ABC kontuzji kolana – część I

3

Staw kolanowy – budowa, urazy i leczenie należy do najczęściej czytanych przez społeczność Akademii Triathlonu. Świadczy to o wadze problemu, jaki porusza. Uraz stawu kolanowego, nawet najmniejszy, powoduje opóźnienia treningowe, startowe, a czasami powoduje stratę sezonu triathlonowego. Dlatego postanowiłem rozwinąć temat urazów stawów kolanowego i leczenia. W tym i w kolejnych odcinkach publikacji postaramy się wyjaśnić, jakie są najczęstsze urazy stawu kolanowego, jak się je diagnozuje i leczy. 

 

Głównymi przyczynami obrażeń w obrębie stawu kolanowego są urazy mechaniczne, w tym bardzo często urazy sportowe. Urazy sportowe, które stanowią nawet 70% urazów kolana spowodowane są z jednej strony ograniczaniem aktywności fizycznej, co stanowi warunki sprzyjające do zmniejszenia wytrzymałości i zwiększenie podatności na wszelkie uszkodzenia struktur kostno-stawowych. Związane jest to z przeciążeniem i przekroczeniem możliwości naszego organizmu. Z drugiej strony przyczyną występowania dużej liczby urazów sportowych jest uprawianie sportu, zarówno na poziomie amatorskim jak też wyczynowym. Oprócz przetrenowania przyczyną wystąpienia urazu stawu kolanowego może być również niewytrenowanie, czyli niedostateczne przygotowanie zawodnika do obciążeń, które na niego czekają.

 

Czynniki usposabiające do występowania urazów sportowych można podzielić na:

1. Czynniki wewnętrzne: anomalie w budowie stawu kolanowego, wcześniej zaistniałe urazy i obrażenia, niewydolność aparatu kostno-stawowo-mięśniowego, płeć (kobiety są bardziej narażone), wiek (z biegiem lat wzrasta również ryzyko), niski poziom ogólnej wydolności.

2. Czynniki zewnętrzne: miejsce treningu lub zawodów, nieodpowiedni sprzęt sportowy (obuwie, niewłaściwe ustawienie roweru, sprzęt ochraniający), technika oraz metody treningu, niewłaściwa lub w ogóle brak rozgrzewki, nieodpowiednie przerwy między ćwiczeniami lub treningami.

Urazy, które występują w danych dyscyplinach sportowych są najczęściej dla nich typowe. Dotykają one głównie osoby trenujące narciarstwo, tenis, bieganie, kolarstwo górskie i szosowe, triathlon, a także sporty zespołowe: piłka nożna, koszykówka, siatkówka, czy sporty kontaktowe: judo, karate, MMA. Urazy stawu kolanowego podzielono na urazy jednostki mięśniowo-ścięgnistej i urazy stabilizatorów torebkowo – więzadłowych. Podział ten przyjęty został przez WHO. Przeważnie uszkodzeniu ulega najsłabsze ogniwo łańcucha: mięsień, połączenie mięśniowo-ścięgniste, ścięgno lub jego przyczep do kości. Powstaje on poprzez jednorazowe zadziałanie siły na najsłabsze w danej chwili miejsca tego łańcucha.

 

kolano lewe

 

Ze względu na wielkość siły, która zadziałała oraz oporu tkanek dochodzi do uszkodzeń, które można podzielić na trzy stopnie:


1. Obrażenia I° – naciągnięcie: objawia się lekką bolesnością, która utrudnia, ale nie uniemożliwia wykonywania czynności uzależnionych od danej jednostki mięśniowo-ścięgnistej. Nie stwierdza się również ograniczenia siły mięśniowej, ani zakresu ruchów.

2. Obrażenia II° – naderwanie: jest to wyraźne upośledzenie sprawności i siły kończyny z wystąpieniem większego bólu niż w przypadku obrażeń pierwszego stopnia. Zlekceważenie tego typu urazu może prowadzić do przerwania ciągłości, czyli przejścia w stopień trzeci.

3. Obrażenia III° – rozerwanie: jest to uraz polegający na rozerwaniu samego mięśnia, bądź mięśnia od ścięgna lub też ścięgna od kości. Objawy to umiejscowiony ból, silny skurcz mięśniowy, obrzęk z wybroczynami, krwiakiem oraz znaczne ograniczenie funkcji kończyny.

Urazy stabilizatorów torebkowo-więzadłowych należą do poważnych obrażeń. Wśród obrażeń więzadłowych wyróżniamy rodzaje oraz stopnie. Podział na rodzaje uwzględnia przede wszystkim czas jaki upłynął od urazu. Uszkodzenia ostre (do 2 tygodni od urazu) występują przeważnie na skutek nagłego, dużego urazu i zbyt dużego obciążenia, natomiast uszkodzenia przewlekłe (powyżej 8 tygodni) są najczęściej wynikiem sumowania się niewielkich urazów, przeciążeń, które prowadzą do uszkodzenia struktur. Podział na stopnie uwzględnia z kolei jak bardzo zaburzona została stabilność stawu kolanowego.

 

1. Stopień lekki – lekkie skręcenie kolana, które objawia się przede wszystkim bolesnością, która wynika z naciągnięcia torebki, więzadeł oraz błony maziowej.

2. Stopień umiarkowany – występuje tutaj wiotkość kolana, która wynika z uszkodzenia większej liczby włókien więzadłowych;

3. Stopień ciężki – dochodzi do całkowitego przerwania struktury więzadłowej lub oderwania przyczepów kostnych i jest skutkiem patologicznej, nadmiernej ruchomości w obrębie stawu kolanowego.

Wyróżniamy dwa typy urazów, poprzez które może dojść do uszkodzenia więzadeł: uraz bezpośredni – jest to uraz, w którym dochodzi do kontaktu z przeciwnikiem, z ciałem obcym lub podłożem, np.: kolizja, upadek w czasie zawodów kolarskich; uraz pośredni – jest to uraz, w którym kolano nie ma kontaktu ani z przeciwnikiem, ani z ciałem obcym, ani z podłożem. Wynika on z wystąpienia ruchów skręcających albo kombinacji ruchów przekraczających fizjologiczny zakres ruchomości.  Skutkami tych urazów są obrażenia, których mechanizm zależy od kierunku działania sił występujących w czasie urazu.

 

Wyróżniamy następujące patomechanizmy uszkodzeń więzadeł krzyżowych:


1. Rotujący – jest to najczęstszy mechanizm uszkodzeń, który polega na tym, że na zgięty staw działają siły skręcające przy ustalonej stopie i powodują rotację zewnętrzną lub wewnętrzną goleni względem uda. Z taką sytuacją mamy do czynienia np. na odcinku kolarskim zawodów triathlonowych lub treningu przy upadku bez wypięcia się buta lub w czasie zawodów biegowych przy gwałtownym zmianie kierunku biegu.

2. Koślawiący – przy ustabilizowanej stopie siła działa od strony bocznej kolana, co powoduje przemieszczenie się stawu w kierunku do osi ciała (upadek na rowerze na kolano), czyli do wewnątrz lub wektor urazu działa na stronę przyśrodkową stopy i obwodową cześć podudzia, powodując jego odwiedzenie przy ustabilizowanym udzie.

3. Szpotawiący – jest to mechanizm odwrotny do koślawiącego, czyli przy ustabilizowanej stopie kierunek urazu działa od strony przyśrodkowej, powodując przemieszczenie stawu w kierunku od osi ciała, czyli na zewnątrz (też uraz, czyli uderzenie w kolano na rowerze), bądź wektor siły działa na stronę boczną stopy i obwodową część podudzia, powodując jego przywiedzenie przy ustabilizowanym udzie (uraz w czasie upadku rowerowego, np. upadek na krawężnik z uderzeniem na poziomie stopy lub podudzia).

4. Przeprostny – w tym mechanizmie najczęściej dochodzi do uszkodzenia więzadła krzyżowego tylnego, ponieważ siła, która działa od przodu na staw, co powoduje jego przeprost. Najczęściej dochodzi do niego w przypadku zderzenia się z przeciwnikiem, nieruchomym elementem otoczenia. Może też się zdarzyć w czasie zbiegania w trudnym terenie.

5. Zgięciowy – tutaj siła działa na kolano od tyłu, co powoduje jego nagłe zgięcie, czasami nawet maksymalne. Najczęściej dzieje się tak w przypadku upadku na kolanu lub też zderzenia się z przeciwnikiem. To bardzo częsty uraz w czasie upadku rowerowego lub w potknięcia się w czasie szybkiego biegu.

Patomechanizmy te wiążą się najczęściej z aktywnością ruchową i występują w czasie różnego rodzaju zeskoków, skoków, nagłych zmian kierunku biegu, upadków oraz zderzeń. Jestem książkowym przykładem urazu II/III stopnia (nie do końca zdiagnozowane bo uciekłem ortopedom), stopień ciężki (z patologiczną ruchomością boczna w stawie kolanowym), z mechanizmu rotującego. Urazu doznałem w czasie po zawodniczej „kariery” koszykarskiej, na zawodach ligi między uczelnianej. Gwałtowny „piwot” celem ominięcia rywala spowodował zerwanie więzadła pobocznego bocznego (dograłem cały mecz z wściekłym bólem…). Leczyłem się 2 lata, bez zabiegu operacyjnego.  Wśród innych powodów powstawania urazów więzadłowych należy wymienić również lekceważenie niewielkich obrażeń tj.: stłuczenie lub skręcenie, ponieważ mogą one wtórnie wywołać uraz więzadła krzyżowego. Przykładem może tu być blokowanie kolana przez uszkodzoną łąkotkę, gdzie w wyniku obciążenia kończyny dochodzi do rozciągnięcia więzadła krzyżowego przedniego

i zaburzenia jego funkcji.

 

Jak rozpoznać uszkodzenia więzadeł?

 

Stan więzadeł możemy oceniać za pomocą testów funkcjonalnych. Testy te dotyczą przede wszystkim więzadeł krzyżowych: przedniego i tylnego oraz więzadeł pobocznych: piszczelowego i strzałkowego. Podzielić je możemy na testy bierne, czynne i wykonywane z pomocą aparatury. Do najbardziej istotnych testów biernych zaliczamy test koślawienia, który polega na ucisku dłonią bocznej powierzchni kolana z jednoczesnym odwodzeniem drugą ręką goleni oraz obserwacji stopnia koślawienia kolana. Następnym jest test szpotawienia, który wykonujemy w podobny sposób co test koślawienia, z tym, że dłoń położona jest po stronie przyśrodkowej kolana, a druga ręka przywodzi goleń oraz obserwuje się tu stopień szpotawienia kolana. Oba testy wykonywać można w pozycji wyprostnej lub kolana zgiętego ok. 20°-30°. Na ich podstawie osoba badająca może określić stopień rozluźnienia więzadeł. W teście koślawości rozluźnienie więzadła pobocznego piszczelowego (MCL), a w teście szpotawości rozluźnienie więzadła pobocznego strzałkowego (LCL). Jeżeli ruchy te są obszerne, a szczególnie w pozycji wyprostowanej stawu, mogą również świadczyć o uszkodzeniu więzadeł krzyżowych.

 

Następnymi bardzo istotnymi testami biernymi są testy, które dotyczą więzadeł krzyżowych: przedniego (ACL) – test szuflady przedniej, który polega na przemieszczeniu piszczeli do przodu pod wpływem pociągania goleni rękoma przez osobę badającą, przy ułożeniu kończyn w zgięciu 90° i goleni w pozycji pośredniej; tylnego (PCL) – test szuflady tylnej, który polega na przemieszczeniu piszczeli w kierunku tylnym pod wpływem popychania goleni rękoma osoby badającej, ułożenie jest takie same jak w teście szuflady przedniej. Istnieją także modyfikacje tych testów w postaci zmiany ułożenia goleni np.: goleń może być zrotowana do wewnątrz lub na zewnątrz (test Slocuma), jednakże służą one przede wszystkim do wykrycia uszkodzeń więzadeł pobocznych. Jest również szereg innych testów, które dotyczą więzadeł krzyżowych. Jednym z ważniejszych jest test Lachmana, który przeprowadzany jest przy zgiętej kończynie pod kątem ok. 30°, osoba badająca jedną ręką stabilizuje nasadę dalszą kości udowej, a druga obejmuje podudzie i wykonuje ruchy do przodu i do tyłu. Testy te pozwalają na określenie stopnia rozluźnienia tych więzadeł.

 

Zapraszamy do obejrzenia kilkuminutowego filmu na temat testów funkcjonalnych kolana.  

 

 

W kolejnym odcinku „ABC kontuzji kolana” przeczytacie o uszkodzeniu łąkotek, chrzątki i błony maziowej stawu, podstawowej diagnostyce, a także o nieoperacyjnym leczeniu przedstawionych urazów.  


Profesor Artur Pupka 

Specjalista chirurgii naczyniowej, ogólnej, angiologii i transplantologii klinicznej, lekarz medycyny sportowej. Współpracuje z Akademią Triathlonu od początku istnienia portalu, wspierając nas wiedzą medyczną. W lipcu 2012 roku wystartował w swoim pierwszym triathlonie, biorąc udział w zawodach Herbalife Triathlon Susz na dystansie długim. Po kilku miesiącach przygotowań (bez wcześniejszego doświadczenia w treningu wytrzymałościowym) ukończył go z wynikiem 6 godzin 21 minut. 27 lipca tego roku wystartuje w zawodach Ironman Zurich. 

 

pupka


3 KOMENTARZE

  1. @Pan Andrzej Załęski. Życzenie będzie uwzględnione. Będzie artykuł o unikaniu kontuzji powiązany z biomechaniką biegu. I o ew. działaniach farmakologicznego wsparcia też. Pozdrawiam

  2. powiem tak: temat kolan jest chyba najważniejszym tematem dotyczącym wszystkich ludzi uprawiających bieganie na długich dystansach. Zaryzykowałbym stwierdzenie, że niezależnie od genów, prawie każdy, kto uwierzy we własną niezniszczalność i po prostu będzie bez opamiętania nabijał kilometry po złej nawierzchni, w zły sposób, czy w nieprawidłowym sprzęcie, zaliczy wredną kontuzję, która mu solidnie utrudni życie, wcale nie musi zrywać jakiegoś wiązadła. Żeby biegać na dobrym poziomie, trzeba bardzo dużo przebiec, zawody to betka, liczy się trening, bo to kilkadziesiąt razy dłuższy dystans. I tu właśnie wpadamy w pułapki, np. z braku czasu biegamy bez rozgrzewki i rozciągania (po co, kilometr truchtu wystarczy:-), oraz wieczorem, więc raczej nie po lesie, czy innej miękkiej nawierzchni, tylko po chodniku, czyli betonie, a beton, wiadomo, zero amortyzacji. W taki sposób ja doprowadziłem do zmian zwyrodnieniowych łąkotki w lewym kolanie, bez których byłbym o wiele szczęśliwszym człowiekiem. Ale nie o tym chciałem napisać, myślę, że najbardziej potrzebny byłby tutaj artykuł, jak minimalizować możliwość kontuzji, bo jest tutaj wiele kwestii, co do ważności których można mieć wątpliwości, np. nawierzchnia, buty, rozgrzewka, rozciąganie, sposób ustawienia stopy przy uderzaniu w ziemię (pięta, śródstopie, czy przód stopy). Ja podejrzewam, że najważniejsze jest ułożenie stopy przy zetknięciu z ziemią i tutaj też jest pułapka, bo bieganie na palcach i oszczędzanie kolan może porozwalać ścięgna. Chyba super ważne jest też rozciąganie przed i po treningu, bo chociaż niektórzy twierdzą, że niczego nie zmienia, to i tak wszyscy poważni ludzie to robią. Jest gigantyczna kwestia suplementów, takich jak glukozamina czy kolagen (uwaga na glukozaminę – zbyt długo stosowana i w zbyt dużych dawkach może niebezpiecznie podnieść poziom cukru we krwi i uszkodzić trzustkę!) – bardzo wielu fachowców uważa, że i jedno i drugie to totalne placebo. Czekam z nadzieją, podobnie pewnie jak i inni biegacze, na obszerny artykuł o unikaniu kontuzji:-)

ZOSTAW ODPOWIEDŹ

Please enter your comment!
Please enter your name here