Kontuzja rozcięgna podeszwowego jest jedną z najczęstszych w bieganiu. Dla triathlonistów bywa wyjątkowo problematyczna, ponieważ powoduje również duży dyskomfort na rowerze. Jakie badania wykonać? Na czym polega leczenie? Udać się do lekarza czy fizjoterapeuty?
ZOBACZ TEŻ: ABC kontuzji kolana. Część I
Ból związany z kontuzją rozcięgna podeszwowego jest dość charakterystyczny. Najpierw pojawia się bolesność poranna – „sztywność” okolicy podeszwy i pięty – tak początkowo opisywany jest problem. Czasami w ciągu dnia na tyle udaje się rozchodzić ból, że można normalnie funkcjonować. Potem odczuwamy go już podczas aktywności sportowej. Pacjenci opisują to, jako „uwieranie” kamienia w bucie.
W kolejnym etapie ból potrafi przeszkadzać, a często uniemożliwiać chodzenie. Pacjenci utykają, czują „rozrywanie” podeszwy, pięty, a często nawet Achillesa i łydki. Najczęściej lekarze i pacjenci mówią o tym „ostroga piętowa”. To jednak mit. Owszem, podczas badania radiologicznego stopy w projekcji bocznej widać niekiedy ostrogi. Jest to jednak zjawisko przypadkowe i niezwiązane z dolegliwościami. Tam, gdzie dochodzi do mikrouszkodzeń, organizm próbuje się przed nimi bronić, naprawiając te fragmenty ścięgien. Tworzenie się wyrośli kostnej (w przypadku pięty – ostrogi piętowej) polega na wysyceniu minerałami pochodzącymi z kości miejsc przyczepu ścięgien do kości i trwa zazwyczaj od kilku miesięcy do kilku lat. Powstaje zmineralizowana blizna.
Czym jest rozcięgno podeszwowe?
Miejscem tworzenia ostrogi jest najczęściej przyczep zginacza krótkiego palców. Badania USG pokazują, że ostroga nie przeszkadza w chodzeniu czy bieganiu, ponieważ znajduje się głęboko, wewnątrz ścięgna. Podczas obciążania stopy rozcięgno napina się i oddala od miejsca wytworzenia się wyrośli. Dolegliwość jest zwykle sezonowa tzn. pojawia się przy zmianie intensywności biegowej, bezpośrednio przed startem lub tuż po, a także przy zmianie butów biegowych. Oczywiście przyczyn może być wiele, a najczęściej wynikają z zaburzonej biomechaniki kończyny.
Rozcięgno podeszwowe jest pewnego rodzaju kontynuacją mięśnia trójgłowego łydki/ścięgna Achillesa i końcowym elementem przeniesienia sił generowanych przez ten mięsień na kość piętową i dalej na palce. Powoduje ono uniesienie łuku podłużnego i supinację (czyli ustawienie pięty na zewnętrznej krawędzi).
Nadmierne napięcie łydki, a nawet zginaczy kolana (mięśni tyłu uda), może powodować wzrost napięcia zarówno całej powięzi tylnej, jak i rozcięgna podeszwowego. Przy dużym napięciu, pociąganiu tkanek i braku elastyczności może dochodzić do uszkadzania, rozrywania tego ścięgnistego elementu stopy. W stopie płaskiej i koślawej (ustawionej na wewnętrznej krawędzi), rozcięgno jest w stanie permanentnego rozciągnięcia, a jednocześnie jest cały czas przeciążane. Wtedy także może pojawiać się obrzęk i uszkodzenia.
Badanie kliniczne wskazuje na bolesność przyśrodkowej części podeszwy i pięty, która może nasilać się przy zgięciu grzbietowym palucha. Różnicowanie problemu powinno obejmować m.in. złamanie kości piętowej czy stłuczenie pięty, kiedy dochodzi do uszkodzenia poduszki tłuszczowej i upośledzenie amortyzacji.
Rozcięgno podeszwowe: badania
Pierwszym badaniem powinno być RTG, które wykluczy złamanie i ewentualnie inne nieprawidłowości stopy. Kolejnym USG, które jest badaniem dynamicznym i najlepszym w przypadku uszkodzenia ścięgien. Im wcześniej uda się rozpoznać problem, tym mamy większe prawdopodobieństwo na szybsze wyleczenie. Na początku w USG widoczny jest obrzęk, często stan zapalny, który jednak towarzyszy procesowi naprawczemu.
Często zaczynamy w tym momencie przyjmować leki przeciwzapalne, co nie jest zjawiskiem korzystnym. Wyciszamy bowiem w ten sposób stan zapalny, a wraz z nim gojenie tkanek. Jest to miejsce dość trudne do leczenia, ponieważ cały czas obciążamy nogi powodując ciągle nadrywanie i leczenie tkanek.
USG pozwala także na ocenę ciągłości rozcięgna. Najczęściej dochodzi do częściowego uszkodzenia, jednak zdarzają się także przypadki całkowitego zerwania. Możemy także sprawdzić, czy jest prawidłowy ślizg tkanki tłuszczowej i rozcięgna podeszwowego. W przypadku zaburzonego ślizgu widzimy blizny zaciągające się nad tkankami miękkimi. To właśnie badanie USG pozwala nam na jak najszybsze opracowanie programu leczenia.
ZOBACZ TEŻ: Kontuzje ścięgien leczone przez płazy? Badacze sprawdzają traszki.
Współpraca lekarza z fizjoterapeutą
Sam lekarz nie może tu wiele zdziałać. Fizjoterapeuta dopiero określa dokładny problem biomechaniczny tzn. np. koślawość, szpotawość pięty, nieprawidłowe ustawienie stopy, nadmierne napięcie łydki i powięzi, skrócenie jednej kończyny czy rotację miednicy. Terapeuta także przeprowadza dokładny wywiad, z którego można już wiele wywnioskować. Sportowcy często opowiadają o wielokrotnych skręceniach stawu skokowego, częstych skurczach tylnej grupy mięśni uda i łydki podczas zawodów, kontuzjach drugiej nogi. To wszystko wraz z badaniem funkcjonalnym pozwala nam na pełen obraz sportowca.
Z pozoru nic nieznaczące dla laika skręcenia stawu skokowego mogą całkowicie zaburzać balans mięśniowy stopy powodując w dalszej przyszłości „prucie się” rozcięgna. Podobnie rzecz się ma z odciążaniem kontuzjowanej nogi i nadmiernym przeciążaniem stopy wraz z rozcięgnem w nodze przeciwnej. Terapeuta także potrafi ocenić obuwie biegowe, technikę biegania i przyjrzeć się krytycznie planowi treningowemu, który może zawiera zbyt dużo elementów podbiegów na dużej szybkości albo elementów siły biegowej, bez zwrócenia dostatecznej uwagi na element rozciągania czy regeneracji. Często to także buty ze zbyt dużą amortyzacją mogą być przyczyną początku dolegliwości.
Rozcięgno podeszwowe: leczenie
Najczęściej polega na leczeniu zachowawczym, czyli fizjoterapii, ewentualnie – w zależności od etapu choroby – przepisaniu niesterydowych leków przeciwzapalnych. Na początku choroby, na USG jest widoczny stan zapalny i przekrwienie. Jest to proces korzystny, ponieważ inicjuje gojenie rozcięgna.
W przypadkach uszkodzenia rozcięgna, kiedy brakuje odczynu naprawczego, kiedy rehabilitacja nie przynosi pożądanego skutku, stosuje się podawanie czynników wzrostu GF. Czynniki takie wykonuje się z krwi poprzez jej odwirowywanie. Po podaniu czynników zaleca się kilkudniowe odciążenie kończyny i rehabilitację.
Fizjoterapia
W przypadku dużego napięcia całej powięzi tylnej, łydki, rozcięgna, wykonuje się rozluźnienie powięzi i pracę na tkankach miękkich, masaż głęboki. W miejscu uszkodzenia rozcięgna stosuje się masaż poprzeczny, który poprzez duże przekrwienie tkanek wywołuje ich gojenie. Terapia manualna poprawia stan stawu skokowego a także pozwala na uwolnienie blizn, które wytworzyły się pomiędzy rozcięgnem a tkankami miękkimi dając normalny ślizg ścięgna.
Możemy dodawać tu wiele technik, m.in. igło-terapię. Dodatkowo stosuje się taping zmieniający napięcie powięzi, poprawiający ustawienie stopy. Fizykoterapia zmniejsza dolegliwości bólowe, rozluźnia: mogą to być zabiegi elektroterpii, ultradźwięków. Istotną rolę spełniają także ćwiczenia, poprawiające balans mięśniowy, propriocepcję. Stopa, w której jest obniżony łuk podłużny, potrzebuje reedukacji mięśni. W tym celu zaleca się ćwiczenia mięśni „krótkiej stopy”.
Zaleca się codzienne rozciąganie przykurczonych struktur głównie tylnej grupy mięśni uda, brzuchatego łydki, płaszczkowatego i rozcięgna. Rano zaleca się przed wstaniem z łóżka poruszanie stopami góra-dół, masaż na piłce tenisowej, rozluźnianie rozcięgna i rozciąganie. Czasami wykonuje się także zabiegi operacyjne mające na celu zszycie uszkodzonego ścięgna. Wykonuje się je zazwyczaj, gdy duża cześć ścięgna jest rozerwana. Jest to zabieg trudny, często niedający całkowitego wyleczenia.
ZOBACZ TEŻ: Kolano i więzadło krzyżowe przednie. Kompendium wiedzy
Znajdź przyczynę
Oprócz leczenia samego problemu trzeba się także zagłębić w przyczynę np. ustawić prawidłowo miednicę, poprawić stan drugiej nogi. Bez tego wyleczenie jest chwilowe i przy rozpoczęciu normalnej aktywności problem powraca.
Kluczowe w leczeniu jest zmniejszenie lub wyeliminowanie obciążania stopy. Głównie chodzi tu o czasową przerwę w bieganiu na rzecz pływania, jazdy na rowerze czy biegania w wodzie. Po ćwiczeniach czy chodzeniu zaleca się masowanie rozcięgna kostką lodu. W Polsce dość rzadko wykonuje się całkowitą rekonstrukcję rozcięgna w przypadku całkowitego uszkodzenia. Taka operacja jest trudna i dająca słabe wyniki.
W większości przypadków, zwłaszcza wtedy, gdy biomechanika stopy jest zaburzona, bardzo pomocne są wkładki ortopedyczne wykonywane indywidualnie do stopy. Po wyleczeniu powracanie do biegania należy rozpocząć stopniowo – od 40% objętości, co tydzień zwiększając ją o 10%. Dopiero przy normalnej objętości biegowej wprowadza się element siłowe, zwiększa intensywność biegową. Często zaleca się zmianę butów.
[Aktualizacja tekstu: Nikodem Klata, 01.02.2024]
„Rozcięgno podeszwowe jest jedną z najczęstszych kontuzji biegowych. Przeszkadza nie tylko podczas biegania, ale także jazdy rowerem(…)” – myślę, że samo rozcięgno by się obraziło, że tak się o nim pisze… Zawsze wydawało mi się, że ono właśnie umożliwia bieganie, chodzenie etc. a to jego uraz/ zapalenie jest kontuzją 😉
Słuszna uwaga 😊