Triathlon a cukrzyca typu 1

Tym razem będzie coś na temat uprawiania triathlonu przez osoby borykające się z chorobami przewlekłymi. Chodzi mi konkretnie o cukrzycę typu 1, czyli jedną z kilku znanych medycynie rodzajów cukrzyc, zazwyczaj pojawiającą się u pacjentów w młodym wieku. Dla niewtajemniczonych, cukrzyca typu 1, nazywana często też cukrzycą insulinozależną, powstaje na skutek autoimmunologicznego procesu chorobowego skutkującego powolnym wyniszczaniem komórek β wysp trzustkowych produkujących insulinę, w efekcie prowadząc do utraty zdolności jej wydzielania. Insulina jest anabolicznym hormonem peptydowym o działaniu ogólnoustrojowym. Odgrywa zasadniczą rolę przede wszystkim w metabolizmie węglowodanów, lecz także białek i tłuszczów. Insulina jest przede wszystkim „transporterem” cukru z krwiobiegu do wszystkich komórek naszego organizmu. W zdrowym organizmie trzustka produkuje w sposób ciągły „właściwą” ilość insuliny, która trafiając do krwiobiegu odprowadza z krwi do komórek „właściwą” ilość „cukru” i dzięki temu prowadzi do „właściwego” stężenia glukozy we krwi. Ten „właściwy” poziom „cukru” to normoglikemia (80-120mg/dl) lub chwilowe niewielkie odchylenia od niej po spożyciu słodkiego posiłku. W przypadku cukrzycy typu 1 trzustka produkuje co najwyżej śladowe ilości insuliny, wówczas pacjent– aby normalnie funkcjonować – musi ją sobie dostarczać z zewnątrz. Brak takiego dostarczania przez kilka godzin prowadzi do kwasicy ketonowej, a następnie do zgonu pacjenta w ciągu kilku-kilkunastu dni.

W dzisiejszej medycynie insulina dostarczana jest poprzez jedną z kilku stosowanych form wstrzykiwania:
– zwykłe szpitalne strzykawki
– nowoczesny strzykawki, czyli tzw. peny
– najbardziej nowoczesne pompy insulinowe

Skupię się w dalszym ciągu na tej ostatniej metodzie, gdyż sam – jako chorujący prawie 18 lat – stosuję pompę insulinową i czuję się w tym temacie bardziej kompetentny. A pompa insulinowa przypięta do ciała wygląda i z grubsza działa, jak opisano pokrótce na rysunku.

                                                                                       Rysunek 1: Pompa insulinowa i jej działanie

Samo dostarczanie insuliny to nie prawdziwy problem, gdyż nie tyle o same wstrzykiwanie chodzi, ile o wstrzykiwanie „właściwej” ilości insuliny. Właściwej, czyli takiej by poziom cukru we krwi nie odbiegał za bardzo od normoglikemii. W szczególności żeby poziom cukru we krwi nie był za niski ani za wysoki. Jeżeli jest za niski, to pojawia się hipoglikemia, co objawia się bardzo nieprzyjemnymi reakcjami organizmu. Jeśli jest za wysoki, to jest to hiperglikemia, też nieprzyjemna choć mniej niebezpieczna niż hipoglikemia. Polecam czytelnikom dowiedzieć się więcej o obu stanach, tak dla ciekawości, bo nie zmieszczę tu całego opisu ze szczegółami. Poziom cukru we krwi mierzy się za pomocą zwykłego małego urządzenia, czyli glukometru. Szybkie, prawie bezbolesne ukłucie w palec, wyciśniecie małej kropli, pobranie próbki krwi z palca przez pasek od glukometru, 5-8 sekund pomiaru i na wyświetlaczu pojawia się wynik naszego poziomu cukru.

Rysunek 2: Pomiar poziomu cukru we krwi przy użyciu glukometru

Insulinę trzeba podawać do każdego posiłku (wyłączając wyjątkowe sytuacje), według indywidualnego dla każdego pacjenta przelicznika insuliny na ustaloną porcję węglowodanów. Dodatkowo, organizm poza posiłkami potrzebuje insuliny do zwykłego funkcjonowania, jednak już w dużo mniejszych ilościach (przeliczając na każdą godzinę osobno) niż w przypadku posiłków.Cała trudność polega na właściwym doborze dawki insuliny podawanej do posiłków jak i pozostałej ilości na cały dzień (jako tzw. baza), wliczając w to aktywność fizyczną oraz różne inne czynniki wpływającą na wrażliwość komórek na insulinę. Bywa to często trudne, a przy błędach w dawkowaniu insuliny wielu diabetyków doświadcza dużych wahań glukozy we krwi i w efekcie częstych epizodów hipoglikemii czy hiperglikemii, bardzo nieprzyjemnych dla ciała i psychiki. Dokładając do tego wszystkiego intensywny wysiłek fizyczny, przy którym jest ryzyko dużego spadku poziomu cukru we krwi przy większej aktywności fizycznej i tym samym ryzyko niebezpiecznej dla życia hipoglikemii, mamy potencjalnie duży problem.

A więc czy uprawianie triathlonu, szczególnie na długich dystansach, przy takich ograniczeniach, nie jest przypadkiem zbyt ryzykowną zabawą czy nawet szaleństwem? Nawet dziś, pomimo tak rozwiniętej medycyny, metod pomiaru poziomu cukru we krwi i nowoczesnych narzędzi jak pompa insulinowa, wciąż pogodzenie pewnych ograniczeń choroby z intensywnym uprawieniem sportu jest sporym wyzwaniem. Brak poczucia dobrej samokontroli swojej cukrzycy jeszcze bardziej potęguje obawy u pacjentów przed podejmowaniem intensywnego wysiłku fizycznego i konsekwencjami z nim związanymi. Obawy te są nieraz wzmacniane ze strony samych lekarzy, wśród których i dziś są tacy, którzy odradzają zbyt aktywny sport, uważając że „nie warto niepotrzebnie podejmować ryzyka”.

Ludzkość jednak nie znosi próżni i już ponad 30 lat temu znalazł się pierwszy śmiałek, który dysponując dawną technologią medyczną, przy wsparciu ekipy trenerów i lekarzy, zdecydował się pokonać dystans Ironmana. Niejaki Bill Carlson, dwudziestokilkulatek, aktywny sportowo diabetyk, ukończył swojego pierwszego Ironmana w 1983 roku. Więcej na temat tego historycznego wydarzenia poniżej.

Udowodnił wielu niedowiarkom, że przy odpowiednim monitorowaniu poziomu cukru we krwi w trakcie zawodów, dostosowaniu do dawkowanej insuliny odpowiedniego odżywiania, nawadniania oraz zwyczajnego sportowego wytrenowania można ukończyć te zawody pomimo tego typu ograniczeń. Ba, można nawet zrobić pełnego Ironmana i to w przyzwoitym czasie! Dziś wielu diabetyków na całym świecie osiąga imponujące wyniki w sporcie. Dość wspomnieć złotych medalistów z igrzysk olimpijskich – wioślarza Michała Jelińskiego czy pływaka Gary’ego Hall’a, ale także sporo zawodowców z takich dyscyplin jak biegi narciarskie, koszykówka, siatkówka czy chociażby pierwszy zawodowy zespół kolarski złożony wyłącznie z diabetyków Team Novo Nordisk. Obecnie coraz więcej diabetyków, głównie mieszkających w USA, zaczyna zabawę w triatlon. Jest to jednak wciąż traktowane w wielu środowiskach jako ewenement, a nie jako dowód na możliwość pokonywania tego typu ograniczeń zdrowotnych i to z naprawdę dobrymi rezultatami. Dość powiedzieć, że wielu diabetyków regularnie zdobywa sloty na mistrzostwa świata zarówno 70.3 jak i Ironman Hawaii.

Będąc pod wrażeniem wyżej opisanych wyczynów, czując że spróbowanie samemu mogłoby być fantastycznym testem dla siebie, swojego organizmu, swojej psychiki i swoich słabości, postanowiłem rozpocząć treningi z myślą o pierwszej połówce Ironmana (tak, zacząłem triathlon od połówki). Nie ukrywam, że można mieć kompleksy na punkcie swoich ograniczeń tego typu, szczególnie kiedy wahania glukozy we krwi mają bezpośredni wpływ na samopoczucie czy kondycję fizyczną. Dużą motywacją były konkretne historie diabetyków opisujących swoje przygody cukrzycowe powiązane z uprawianiem triathlonu, jak chociażby osobiste blogi, wywiady i relacje z zawodów, do których linki podam na końcu artykułu.

Ale spokojnie, każdy przypadek chorego jest indywidualny i dobrze o tym wiedząc, pierwszy sezon musiałem prawie całkowicie podporządkowywać „zgraniu” cukrzycy z intensywnymi czy po prostu długimi treningami. Przede wszystkim chciałem poznać reakcje swojego organizmu na bodźce sportowe. Złe odżywianie czy dawkowanie insuliny przy obecności sportu może łatwo skutkować hipoglikemią i koniecznością przerwania przynajmniej na jakąś chwilę wysiłku, by podpić/podjeść coś słodkiego i poczekać aż poziom cukru się podniesie. I oczywiście wszystkiemu towarzyszy kiepskie poczucie osłabienia fizycznego, typowego dla hipoglikemii. Punktem wyjścia dla ustalenia strategii odżywczej na czas zawodów i poszczególnych dyscyplin było dopasowanie poziomu podawanej insuliny na czas wysiłku do zapotrzebowania na węglowodany. I chodziło mi od początku konkretnie o dystans Half-Ironman, żadne ćwiartki czy olimpijki. Przewertowałem sporo publikacji, obejrzałem sporo prezentacji (ogólnikowych, ale co tam), raportów z badań wydolnościowych dotyczących sportowców z ośrodków Gatorade Sports Science Institute Center itp., nawet jakieś YouTubowe krótkie wywiady z Chrisem McCormackiem czy Chrissie Wellington na temat odżywiania, czy chociażby wykład poprowadzony przez Jakuba Czaję na ubiegłorocznej Konferencji 3razyTAK organizowanej przez Akademię Triathlonu. Bezcenne też było wysłuchanie doświadczeń kilku doświadczonych diabetyków uprawiających triathlon długodystansowy przez wiele już lat. Nawet sam Bill Carlson znalazł dla mnie chwilę, by w sposób przynajmniej ogólnikowy podać jakieś przybliżone recepty na strategię insulinowo-węglowodanową na czas zawodów.

Wiedza to jedno, a praktyka to drugie, mimo wielu – na szczęście – zbieżności. Wiadomo, że ta druga wykracza w codziennym życiu poza bardzo ściśle określone reguły. W przypadku cukrzycy typu 1 ma to również miejsce, gdyż każdy organizm ma bardzo indywidualną wrażliwość na działanie insuliny i to nie tylko wrażliwość w danym momencie, ale wrażliwość do kilkudziesięciu godzin po samym wysiłku. Pewne reguły działają nieco inaczej dla różnych pacjentów. W przypadku codziennych treningów oznacza to nie tylko konieczność modyfikacji dawki insuliny podawanej w czasie trwania wysiłku, ale również uwzględnianiu mniejszego zapotrzebowania na insulinę do kilkunastu godzin po samym wysiłku, przy dawkowaniu insuliny jeszcze później. I nie mówimy to oczywiście o krótkich lecz długich, kilkugodzinnych treningach. Dla mnie teoria była punktem wyjścia i wiedziałem, że generalnie muszę się trzymać strategii 60-70gr węglowodanów na każdą godzinę wysiłku biegowo-rowerowego, w granicach swojej strefy tlenowej dla tych dwóch dyscyplin, przy utrzymywaniu dawkowania insuliny w ilości ok. 60% tego, co podaję bez wysiłku w formie tzw. „bazy”. Redukcja podaży insuliny w organizmie przy obecności wysiłku jest konieczna, aby uniknąć zbyt dużego spadku poziomu cukru. Zresztą w zdrowym organizmie taki spadek podaży insuliny w trakcie wysiłku ma faktycznie miejsce. Pływanie to osobna bajka, bo tu zazwyczaj na 3km średniointensywnego kraula na treningach, wypijałem 10 minut przed rozpoczęciem pływania około 35 gramów węglowodanów pochodzących z izotoników, soków, raczej nie słodkich kolorowych napojów gazowanych, bo przy pływaniu mój żołądek i jelita są szczególnie wrażliwe. Pływanie było dla mnie zdecydowanie najprostszym sportem do rozszyfrowania, w zasadzie nie wiem dlaczego? Jak się jednak okazuje, na zawodach stres i adrenalina robią swoje, w efekcie poziomy cukru bywają większe na starcie (działanie uboczne kortyzolu…) i wcale nie muszę i nawet nie powinienem podbijać sobie poziomu cukru czymkolwiek słodkim.

W każdym razie cała wiedza sprowadzała się i tak do weryfikacji w postaci metody prób i błędów, gdzie próbami były długie wielogodzinne treningi z pomiarami cukru co 30 minut, zaś błędami wszelkie nieprzewidziane skoki lub spadki cukru prowadzące do odpowiednio hipoglikemii (już poniżej 80mg/dl) czy hiperglikemii (powyżej 200mg/dl). Wiadomo, że ideału nigdy się nie osiągnie, ale po pierwszym 9-miesięcznym okresie treningów udało się wypracować następującą strategię na zawody na dystansie Half-Ironman, którą stosowałem w pierwszych dwóch sezonach startowych.

W ciągu dwóch pierwszych sezonów startowych, powyższa strategia w większości przypadków okazała się skuteczna, tzn. miałem nie miałem zasadniczo sytuacji, z powodu których wahania poziomu cukru wyeliminowały mnie z dalszej walki na trasie. Glikemia była na tyle stabilna, że poza wyjątkami (np. pierwszym eksperymentalnym startem) dokonywałem w trakcie zawodów jedynie trzech pomiarów poziomu cukru we krwi – przed opuszczeniem strefy zmian, w T1 i w T2. Uważam, że główna zasługa w tym wszystkim leży w części rowerowej zawodów, podczas której strategia odżywiania została przećwiczona bardzo starannie dzięki wielogodzinnym katorgom na trenażerze w domu. Trenażer ma tę fajną cechę, że usytuowany w warunkach stacjonarnych pozwala na swobodną kontrolę wszelkich parametrów, jak chociażby pomiaru poziomu cukru. Bez uzależnienia od niesprzyjających warunków pogodowych czy potencjalnych niebezpieczeństw na trasie, bardzo ułatwia to zabawę w „testowanie”.

Niestety ostatni sezon nie był już tak piękny, wzrost wydolności sprawił, że o dziwo wszelkie przeliczniki insulinowo-węglowodanowe nie zdawały już tak dobrze egzaminu.

Okazało się, że na czas zawodów wcale nie muszę redukować podaży insuliny w pompie insulinowej o te 40%. Bardzo mnie to zdziwiło, ale być może wzrost wydolności i możliwość wskoczenia na wyższe obroty np. zdolność swobodnego przebywania organizmu w strefie mieszanej przez dłuższy czas sprawia, że zapotrzebowanie na insulinę jest większe. Stąd niestety nieudane starty, m.in. ten w Poznaniu na dystansie połówkowym, gdzie przy 34 stopniowym upale miałem wrażenie że wszelkie węglowodany, które przyjmuję, wywalają mi poziom cukru zbyt szybko do góry, a insulina podawana podskórnie chyba bardziej paruje przez skórę (choć to niemożliwe), niż faktycznie przedostaje się przez cienkie podskórne naczynka krwionośne do całego krwiobiegu. W efekcie, po kontrolnym pomiarze w T2 i bardzo wysokim poziomie na glukometrze postanowiłem po prostu zejść z trasy po pierwszej pętli, by nie ryzykować swoim zdrowiem. Rozsądek musiał wygrać z ułańską fantazją. Na obecnym etapie docelowo nie zmieniam więc już dawkowania insuliny w pompie, uznając że utrzymywanie 100% standardowej podaży jest dobrze dopasowane do przyjmowanych ilości węglowodanów. Tego się będę trzymać w przyszłym sezonie.

A na koniec ilustracje obrazujące jak „składuję” sprzęt medyczny i odmierzone napoje.

W czasie pływania jestem odpięty od pompy, ale samo „wkłucie”, czyli część kabla i plaster z mikroskopijną igłą (patrz Rysunek 1) są nadal podłączone do ciała. Zazwyczaj instaluje wkłucie w rejonie uda w okolicach zaznaczonych na rysunku poniżej. Oczywiście wszystko elegancko pod pianką. Wszystko jest w pełni bezpieczne, gdyż podczas odłączania od pompy kabel i wkłucie są wodoodporne i zabezpieczone przed otoczeniem specjalną „zatyczką”. Nacisk ze strony pianki nie stanowi zagrożenia dla naruszenia miejsca wkłucia, przynajmniej nic takiego mi się nie zdarzyło.

W czasie jazdy na rowerze jestem już podpięty z powrotem do pompy i jest ona zazwyczaj schowana w spodenkach dwuczęściowego stroju startowego w specjalnie opracowanej przez mnie kieszonce. Górny strzałka wskazuje na miejsce trzymania glukometru (kieszeń na tylnej stronie stroju startowego), zaś dolna strzałka wskazuje na miejsce trzymania bidonów z odpowiednio odmierzoną ilością słodkiego napoju. Bidon aero trzymam zaś na samym przodzie, między przystawkami.

Będąc w T2 i ruszając na bieg, na pasie startowym montuje 3-4 żele (w zależności czy pierwszy żel pochłonąłem już w T2), w miejscu wskazanym przez prawą strzałkę. Lewa strzałka wskazuje znów na miejsce trzymania glukometru, tu się nic nie zmienia. Kieszeń na glukometr jest na tyle ciasna, by glukometr nie „dyndał” w czasie biegu w tempie nawet 4min/km. To bardzo istotne, bo nie ma nic bardziej frustrującego jak nieustannie odwracający uwagę element ekwipunku biegowego… Na punktach odżywczych woda, a do tego – w razie konieczności – słodkie napoje. Niczego jednak z takiego punktu odżywczego jednak nie zabieram ze sobą na dalszą część trasy.

Co mogę dodać na koniec? Uprawianie triathlonu poprzez starty na zawodach i trenowanie ok. 10 godzin tygodniowo lub ciut więcej sprawiło, że nie mam absolutnie żadnych problemów z insulino- opornością, która jest zmorą pacjentów z bardzo pasywnym trybem życia. Dzięki temu dużo łatwiej ustalać prawidłowe dawkowanie insuliny na konkretne posiłki i w efekcie wyniki glikemii są na naprawdę satysfakcjonującym poziomie. Hemoglobina glikowana jest bardzo przyzwoita (ważny wskaźnik samokontroli cukrzycy u pacjenta) i jest to po prostu wypadkowa zdrowego, triathlonowego stylu życia. Zaczynając przygodę z triathlonem i chorując na cukrzycę typu 1 na pewno należy podchodzić bardzo ostrożnie do swoich indywidualnych rozwiązań związanych z dawkowaniem insuliny czy podpijaniem słodkiego. Wszystko w oparciu stopniowanych metod prób i błędów oraz wiara, że kiedyś dotrzemy do satysfakcjonującego nas rozwiązania. Grunt by wierzyć w sukces oraz czerpać na bieżąco radość z wysiłku fizycznego i dobrego wyrównania cukrzycy w następstwie zdrowego trybu życia. Z restrykcyjną dietą radziłbym nie przesadzać, gdyż zalecana w cukrzycy typu 2 dieta złożona z posiłków o niskim indeksie glikemicznym nie sprawdza się już tak idealnie w cukrzycy typu 1, gdy prowadzimy aktywny tryb życia i często potrzebujemy w posiłkach węglowodanów o szybszym działaniu w reakcji na bardziej agresywne działania insuliny krótkodziałającej – zazwyczaj po długim/intensywnym wysiłku fizycznym. Ja w każdym razie jem w zasadzie wszystko, wiedząc jakie zapotrzebowanie na insulinę wymagają konkretne posiłki (odważone na wadze lub często nawet nie). Jedynie wystrzegam się ekstremalnie niezdrowego, śmieciowego żarcia które nie dość, że wpływa niekorzystnie na przebieg następnego treningu ;), to również może prowadzić do bardzo nieprzewidywalnych wahań glukozy, czego osobiście serdecznie nie lubię. Tyle belferskich rad ode mnie 😉

Pozdrawiam serdecznie całą tutejszą społeczność triathlonową, do zobaczenia za rok na zawodach!

Liniki do artykułów, historie diabetyków opisujących swoje przygody cukrzycowe powiązane z uprawianiem triathlonu:

http://jayhewitt.blogspot.com
http://www.diabetesforecast.org/2012/jul/cliff-scherb-ironman-athlete-with-type-1.html
http://asweetlife.org/feature/doing-it-all-with-type-1-diabetes-an-interview-with-jay-hewitt
http://www.teamnovonordisk.com/teams/running-tri