ABC kontuzji kolana. Część 2 – łąkotki i chrząstka stawowa

Łąkotki są swojego rodzaju amortyzatorami, które właściwie rozkładają obciążenia na dwa przedziały stawu, dlatego dość często dochodzi do ich uszkodzenia. Uszkodzenia łąkotek występują po urazach pośrednich i bezpośrednich. Mogą powstawać jednoczasowo lub jako skutek sumowania mikrourazów i zmian zwyrodnieniowych po nadmiernym obciążaniu stawu.

ZOBACZ TEŻ: ABC kontuzji kolana. Część I

Patomechanika uszkodzenia łąkotki jest złożona. Podczas zgięcia kolana, przy rotacji wewnętrznej lub zewnętrznej i nagłym odwiedzeniu podudzia dochodzi do przemieszczenia łąkotki do stawu. Szybki prostowanie kolana powoduje zakleszczenie jej między kłykciami i rozerwanie. Moment obrotu w stawie kolanowym przy dużym zgięciu i ustawieniu podudzia w pozycji szpotawej (obrazowo tzw. objęcie nogami beczki) lub koślawej (tzw. ustawienie X) może również prowadzić do rozerwania łąkotki.

Do takich urazów może dochodzić w czasie jazdy na rowerze kiedy cyklicznie mamy do czynienia z mocnym zgięciem kolana. Jeśli dojdzie wtedy do urazu pośredniego lub bezpośredniego powodującego odwiedzenie (ruch na zewnątrz) lub przywiedzenie (ruch do wewnątrz) podudzia to może dojść uszkodzenia łąkotki. W zależności od ustawienia kończyny w momencie urazu, jak również od samego jego mechanizmu, powstają określone rodzaje uszkodzeń, o różnej lokalizacji i o różnych rozmiarach.

Rodzaje uszkodzenia określa się na podstawie przebiegu płaszczyzny w stosunku do plateau piszczeli: prostopadły – uszkodzenie pionowe, równoległy – uszkodzenie poziome.

Trzy główne typy uszkodzeń łąkotek:

1. Uszkodzenie podłużne – pionowe. Może obejmować całą grubość łąkotki. Biegnie równolegle do przebiegu włókien strukturalnych łąkotki pod kątem prostym lub nieco skośnie do płaszczyzny łąkotki i końca piszczeli.

2. Uszkodzenie horyzontalne – poziome, polega na rozwarstwianiu wolnego brzegu łąkotki w jej płaszczyźnie. Najczęściej występuje w zwyrodnieniach łąkotek, do których prowadzą mikrourazy.

3. Uszkodzenie promieniowe – pionowe, podłużne o przebiegu promieniowym w stosunku do łąkotki i biegnie od wolnego brzegu łąkotki w kierunku torebki stawowej.

Uszkodzenie łąkotki może być różnej długości. Najczęstszym rodzajem uszkodzenia łąkotki jest urwanie podłużne zlokalizowane w jej części środkowej. W przypadkach wyjątkowo ciężkich urazów dochodzi do tzw. nieszczęsnej triady O’Donoghue. Polega ona na uszkodzeniu łąkotki przyśrodkowej, więzadła pobocznego przyśrodkowego i więzadła krzyżowego przedniego. Oderwana całkowicie lub częściowo łąkotka, która przemieszcza się po stawie kolanowym wgniata się w gładką powierzchnię chrząstki stawowej. Tym samym niszczy ją nieodwracalnie. Uszkodzona łąkotka nie tylko nie spełnia swojej funkcji, ale również uszkadza staw doprowadzając do wczesnych zmian zwyrodnieniowych.

Test Apleya oraz test McMurraya

Skąd wiadomo, poza bólem kolana, że mamy do czynienia z uszkodzeniem łąkotki?

Oceniamy ich stan za pomocą testów. Istnieje bardzo wiele testów łąkotkowych. Najprostszy z nich, to wykonanie chodu kaczkowatego i określenie stopnia bolesności, jaki występuje przy wykonywanych ruchach. Jednakże najistotniejszymi klinicznie są testy Apley’a (swoistość 46%) oraz McMurray’a (35% swoistości). Test Apleya wykonywany jest w pozycji leżenie przodem, czyli na wznak, kończyna zgięta pod kątem 90°. Osoba badająca wywiera nacisk lub też pociąga za goleń równocześnie wykonując rotację.

Test McMurraya natomiast wykonywany jest w pozycji leżenie tyłem. Polega on na prostowaniu kolana z pozycji maksymalnego zgięcia przy zrotowanej goleni zewnętrznie lub wewnętrznie, którą lekarz utrzymuje poprzez chwyt za stopę i jednoczesnym ucisku szpary stawowej. Jeżeli podczas testów słyszalne są trzaski lub wyczuwalne są przeskakiwania, to wynik takiego testu jest dodatni.

Uszkodzenia chrząstki – skala według Outerbridge’a

Kolejną strukturą stawu kolanowego, która dość często ulega uszkodzeniom jest chrząstka stawowa.

Prawidłowa budowa i funkcja chrząstki stawowej warunkuje prawidłową funkcję stawu. Uszkodzenia te powstają często podczas uprawiania sportu. Lokalizacja zmian dotyczy przeważnie kłykcia udowego przyśrodkowego i bocznego oraz rzepki. Uszkodzenia chrząstki stawowej ocenia się w czterostopniowej skali według Outerbridge’a:

• I° – chrząstka ma prawidłową powierzchnię, ale jest miękka;
• II° – uszkodzenie dotyczy warstwy powierzchownej, chrząstka traci swoją gładkość i wygląda jak „zamsz”;
• III° – pęknięcia sięgają warstwy głębokiej, ale nie dochodzi do kości;
• V° – istnieją obszary kości nie pokryte chrząstką.

Prę słów o uszkodzeniu błony maziowej stawu kolanowego

Najczęstszą przyczyną chorób tego elementu są sumujące się mikrourazy. Pierwszym obiektywnym objawem są nawroty wysięku i bólu związane ze zwiększeniem obciążeń treningowych.

Urazy i podrażnienia błony maziowej odbijają się ujemnie na wydolności mięśnia czworogłowego i dochodzi do powstania błędnego koła chorobowego, którego następstwem może być niestabilność stawu.

Leczenie

Celem leczenia uszkodzeń stawu kolanowego jest powrót do aktywności fizycznej sprzed urazu, włączając w to również aktywność sportową. Osiąga się to poprzez wygojenie, bądź naprawę uszkodzonych struktur, odtworzenie stabilności oraz przywrócenie prawidłowej funkcji tego stawu. Żeby leczenie było skuteczne musi być wynikiem prawidłowo postawionej diagnozy oraz zostać podjęte jak najwcześniej. 

Lekarz na podstawie przeprowadzonych badań powinien wiedzieć, jakie struktury anatomiczne są uszkodzone, jak duże są obrażenia oraz w jak dużym stopniu została zaburzona funkcja stawu. W zależności od tego musi on dokonać odpowiedniego wyboru, co do rodzaju leczenia. Można je podzielić na: leczenie operacyjne, leczenie nieoperacyjne i leczenie usprawniające.

Postępowanie lecznicze powinno być dobierane indywidualnie do każdego przypadku i pacjenta, aby wybrać jak najbardziej optymalną metodę. To bardzo ważne! Często zdarzają się porady na różnych forach typu: rób to lub tamto, bo mi pomogło. Może pomóc, ale często może zaszkodzić pogłębiając uraz. Przy wyborze leczenia należy wziąć pod uwagę kilka czynników. Zalicza się do nich: wiek chorego, rodzaj i rozległość obrażenia kolana, istniejące uszkodzenia towarzyszące, subiektywne dolegliwości pacjenta, poziom aktywności ruchowej pacjenta sprzed urazu i tej spodziewanej w przyszłości, zaawansowanie procesu wzrostowego kości (dzieci, dorastający).

ZOBACZ TEŻ: Komórki macierzyste pomagają na zwyrodnienie stawu kolanowego

Postępowanie usprawniające

Leczenie uszkodzeń stawu kolanowego musi być kompleksowe, czyli oprócz metody leczenia należy również wdrożyć postępowanie usprawniające. W przeciwnym wypadku niemożliwe będzie osiągnięcie długotrwałego oraz dobrego skutku leczenia. Efekty leczenia w dużej mierze zależą od współpracy między pacjentem, lekarzem a rehabilitantem. Obowiązkiem personelu medycznego jest poinformowanie pacjenta, na czym polega jego uraz i z czym jest to związane, a także jak będzie się toczyło postępowanie lecznicze. Pacjent natomiast musi podporządkować się personelowi medycznemu i wypełniać wszelkie jego zalecenia (co jak wszyscy wiemy standardem nie jest…). 

Leczenie nieoperacyjne jest przede wszystkim wspomaganiem naturalnego procesu regenerującego uszkodzone elementy stawu kolanowego poprzez ochronę miejsca uszkodzenia oraz niedopuszczenie do pogłębienia się obrażeń, powstania przykurczy, zaników. Ważne jest to, żeby w wyniku tego postępowania pozbyć się bóul, stanu zapalnego, obrzęku oraz wysięku występującego w stawie. Następnie dąży się do odtworzenia w jak największym stopniu prawidłowego zakresu ruchów, czynności mięśniowych oraz stabilności stawu, w jak najkrótszym czasie. Leczenie nieoperacyjne składa się z ochrony miejsca uszkodzenia, farmakoterapii, fizykoterapii i kinezyterapii.

Reguła PRICE

Podstawową zasadą postępowania zachowawczego jest reguła PRICE. Jest to akronim angielskich słów opisujących poszczególne kroki, jakie każdy z nas powinien zastosować po urazie stawu kolanowego (po innych urazach stawowo-kostno-mięśniowych też):

• P (Protection) – ochrona stawu poprzez jego unieruchomienie,
• R (Rest) – odpoczynek poprzez odciążenie stawu,
• I (Ice) –zastosowanie okładów z lodu w celu zahamowania rozwoju procesu zapalnego, obrzęku, wysięku oraz zmniejszenia dolegliwości bólowych,
• C (Compression) – znana triathlonistom kompresja, ale tym razem poprzez zastosowanie opatrunku uciskowego na uszkodzony staw kolanowy w celu zmniejszenia krwawienia i zablokowania narastającego obrzęku oraz w również w celu jego unieruchomienia,
• E (Elevation) – ułożenie kończyny dolnej powyżej poziomu ciała celem zmniejszenia obrzęku, wysięku przez przyśpieszenie usuwania płynu z przestrzeni pozanaczyniowej.

Ochrona miejsca uszkodzenia polega ono na założeniu odpowiedniego opatrunku unieruchamiającego. Ma on na celu ochronę miejsca uszkodzenia oraz zapobieganie pogłębieniu się obrażeń. Do unieruchomienia wykorzystywane są opatrunki gipsowe (tutor lub opatrunek udowy, który obejmuje również staw skokowy) bądź opatrunki z materiałów syntetycznych, szyny stabilizujące oraz stabilizatory czyli tzw. ortezy. Staw kolanowy ustawiamy w pozycji czynnościowej, czyli w zgięciu około 30°, bądź też w pozycji pośredniej w przypadku, gdy występuje duży wysięk lub krwiak śródstawowy. Ważne jest w tej sytuacji odciążenie kończyny przy pomocy kul.

Należy oczywiście pamiętać, iż unieruchomienie nie jest konieczne w każdym przypadku. Czasami istnieje potrzeba nakłucia stawu związana z koniecznością podania leków lub obarczeniem śródstawowego krwiaka. W przypadku występowania krwiaka uważa się, że właściwym postępowaniem jest artroskopia.

Farmakoterapia i fizykoterapia

Farmakoterapię w urazach stawu kolanowego stosuje się celem wyeliminowania bólu, obrzęku, wysięku będącego wyrazem zwalczania stanu zapalnego i poprawy miejscowego ukrwienia. Najczęściej stosuje się leki poprawiające miejscowe ukrwienie, niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ), leki ułatwiające wchłanianie się wynaczynionej krwi. Leki te można podawać ogólnie, czyli drogą jelitową bądź pozajelitową lub miejscowo, czyli drogą przezskórną, odstawową, przy wykorzystaniu prądu stałego – jonoforeza, lub ultradźwięków – jonoforeza.

Fizykoterapia jest działem lecznictwa, w którym stosuje się naturalne czynniki fizyczne, jakie występują w przyrodzie. Są to czynniki termiczne, promieniowanie słońca, oraz czynniki fizyczne wytworzone przez różnego rodzaju urządzenia, np.: prądy wielkiej i małej częstotliwości, ultradźwięki. Podstawą działania leczniczego fizykoterapii jest reakcja organizmu na wymienione czynniki fizyczne. Odbierane są przez niego jako bodźce i które wywołują odpowiednie reakcje. Leczenie fizykalne przy urazach stawu kolanowego wykorzystywane jest głównie w celu zniesienia bólu, procesu zapalnego oraz poprawy miejscowego ukrwienia i funkcji danego odcinka ciała. Do metod, które stosuje się w uszkodzeniu stawu kolanowego można zaliczyć: ciepłolecznictwo, zimnolecznictwo, hydroterapię, elektroterapię, ultradźwięki, laseroterapię, magnetoterapię. Ale o tym w kolejnej części „ABC kontuzji kolana”. 

Bibliografia

1. Backup K: Testy kliniczne w badaniu kości, stawów i mięśni. PZWL, Warszawa 2007.
2. Górecki A: Uszkodzenia stawu kolanowego. PZWL, Warszawa 2002.
3. Kuś W.M: Urazowe uszkodzenia kolana, PZWL. Warszawa 1984.
4. Mika T, Kasprzak W: Fizykoterapia, PZWL. Warszawa 2001.
5. Dragun K: Urazy stawu kolanowego – Etiopatogeneza i leczenie. SWSPiZ w Łodzi. Praca licencjacka (kier. Pupka. A) 2009.

6. Gawroński W. Dziesięć zasad rehabilitacji w medycynie sportowej, „Medicina Sportiva” 2002, Nr 6.