Problemy ze ścięgnem Achillesa

Kontuzje ścięgna Achillesa dotyczą dużej grupy osób uprawiających triathlon. Urazy ostre, czyli naderwania lub całkowite zerwanie są rzadkością. Kontuzja zdecydowanie częściej przybiera postać przeciążeniową i ma charakter przewlekły. Mówi się wtedy potocznie o tzw. zapaleniu Achillesa. Termin ten jednak nie do końca w pełni oddaje naturę kontuzji. Obecnie, w literaturze powszechnie stosowaną nazwą jest tendinopatia ścięgna Achillesa.

Przyczyny
Ogólnie możemy mówić o tendinopatii, jako procesie chorobowym zachodzącym w ścięgnie. Bardzo często dotyczy to właśnie ścięgna Achillesa, ale występują również chociażby w postaci słynnego „łokcia tenisisty”. Kontuzje przeciążeniowe Achillesa do niedawna rozpatrywane były, jako stan zapalny i tak były leczone. Jednakże, badania mikroskopowe wykazały brak komórek zapalnych, natomiast obecność procesu degeneracyjnego, zaburzenia w układzie włókien kolagenowych i obecność neokapilaryzacji. Niemniej jednak, uważa się, że stan zapalny jest prawdopodobnie obecny w początkowych stadiach schorzenia i niejako zapoczątkowuje kaskadę zmian patologicznych w ścięgnie. Pytanie brzmi, co doprowadza do takiego stanu.

Komórki naszych mięśni, kości, więzadeł czy ścięgien podlegają ciągłemu procesowi syntezy i rozpadu. W zależności od tego, z jaką ilością i częstotliwością poddajemy owe struktury obciążeniu mechanicznemu, proporcje w tych procesach mogą ulegać zmianom, jednak ważne jest, zachowanie odpowiedniej równowagi.  I tak, w przypadku, gdy ścięgno Achillesa jest długotrwale narażone na zbyt duże i zbyt częste obciążenie, proces rozpadu zaczyna dominować nad procesem syntezy. Ścięgno nie ma wystarczająco dużo czasu do adaptacji, dochodzi do mikrourazów, struktura ścięgna ulega załamaniu i przeobrażeniu, co bezpośrednio negatywnie wpływa na jego funkcję. W momencie, gdy ścięgno podejmuje próbę samowyleczenia, kolejna dawka treningu biegowego zaburza ten proces. Błędne koło się zamyka i problem gotowy. Ten mechanizm jest szczególnie prawdziwy w przypadku Achillesa, gdzie w trakcie biegu, działające na ścięgno siły dochodzą do 10-krotnej wagi ciała, dlatego w razie przesadzania z treningiem i lekceważenia regeneracji i odpoczynku, tak łatwo o tego typu kontuzję.

Tendionopatię dzielimy na fazy, reaktywną i degeneracyjną, czyli ogólnie przyjmując fazę ostrą i przewlekłą odpowiednio. W fazie reaktywnej, ból lub obrzęk ścięgna pojawia się zwykle na skutek gwałtownego wzrostu obciążeń treningowych. W przypadku braku regeneracji i zlekceważenia początkowych objawów, kontuzja przybiera charakter przewlekły i następuje faza degeneracji, w której budowa ścięgna ulega zmianom, struktura włókien kolagenowych ulega zaburzeniu, pojawiają się guzki i zgrubienia. W przypadku dalszego zaniedbywania ścięgna i braku prób leczenia, może dojść do sytuacji, w której ścięgno nie będzie w stanie dalej radzić sobie z obciążeniem, czego efektem może być częściowe lub całkowite zerwanie. Określenie fazy tendinopatii pozwoli na zastosowanie najlepszej strategii postępowanie leczniczego.

Diagnostyka
Rozwój symptomów jest stopniowy i zależny od fazy tendinopatii. Typowym, wstępnym objawem jest tzw. sztywność poranna, która zwykle ustępuje po pierwszych kilku krokach. Następnie, zaczynamy odczuwać ból w trakcie biegania, występujący zazwyczaj w okolicy 2-6cm od dolnego przyczepu ścięgna do guza piętowego. Może on ustąpić podczas aktywności sportowej, aby ponownie powrócić po kilku lub kilkunastu godzinach od jej zaprzestania. Badając palpacyjnie ścięgno możemy wyczuć zwiększoną ciepłotę, obrzęk lub zgrubienie a ściskanie Achillesa będzie prowokowało ból. Podczas ruchów zginania i prostowania często wyczuwalne są trzeszczenia. Chodzenie po schodach, przysiady czy chodzenie na palcach również mogą wywoływać ból ścięgna.

Trafną diagnozę można postawić zwykle na podstawie starannie zebranego wywiadu oraz przeprowadzonego badania klinicznego. Dla potwierdzenia często zaleca się przeprowadzenie badań obrazowych. Zdjęcie RTG może wykazać deformację Haglunda lub ostrogi wystające w kierunku ścięgna, co ma raczej miejsce w przypadku tendinopatii w obrębie przyczepu dystalnego ścięgna do guza piętowego. Obraz USG lub badanie rezonansem magnetycznym jest pomocne w rozróżnieniu źródeł bólu. Coraz częściej w przypadku tendinopatii ścięgna Achillesa zastosowanie ma kolorowe USG z Dopplerem, które jest w stanie dostarczyć informacji na temat zmian w neokapilaryzacji samego ścięgna. Podejmowanie decyzji klinicznych na podstawie badań obrazowych powinno być podejmowane z ostrożnością ze względu na częstą zmienność obrazów, jak również gdyż zmiany obrazowe mogą występować u pacjentów asymptomatycznych i odwrotnie.

Jest szereg schorzeń imitujących objawy w przebiegu tendinopatii środkowej części ścięgna Achillesa. Tendionopatię ścięgna Achillesa w obrębie jego przyczepu dystalnego cechują podobne objawy jednak zlokalizowane w obszarze kości piętowej. Ból podczas aktywności w tym rejonie może wywodzić się również wskutek zapalenia kaletki piętowej i/lub deformacji Haglunda. Objaw „bolesnego łuku” pomaga rozróżnić uszkodzenie samego ścięgna od uszkodzenia pochewki Achillesa, czyli paratendinopatii. W tym drugim, okolica maksymalnego pogrubienia i bolesności pozostaje w jednym miejscu w odniesieniu do kostki podczas ruchu zgięcia grzbietowego i podeszwowego, podczas gdy uszkodzenia wewnątrz ścięgna poruszają się razem z ruchem w stawie skokowym. Zawsze należy różnicować z częściowym lub całkowitym zerwaniem Achillesa. Zwykle początek objawów jest gwałtowny, słyszymy charakterystyczny głośny trzask, pojawiają się trudności z chodzeniem. Następnie pojawia się ból a także zasinienie i obrzęk. Często można wyczuć przerwę na przebiegu ścięgna. Test Thompsona i/lub badanie USG pomagają w potwierdzeniu diagnozy. Innymi, rzadszymi dysfunkcjami mogącymi dawać podobne objawy są anomalia w budowie mięśnia płaszczkowatego, ból przeniesiony z odcinka lędźwiowego kręgosłupa czy zespół mięśnia piszczelowego tylnego.

Czynniki ryzyka
Nadmierne obciążenie mechaniczne ścięgna, wynikające ze zbyt dużego kilometrażu, zbyt wysokiej intensywności oraz częstotliwości, zbyt szybkiego zwiększania obciążeń treningowych lub nadmiernego nacisku na podbiegi, jest jednym z głównych czynników predysponujących do tego rodzaju kontuzji. Im starszy organizm tym ścięgna bardziej tracą na swoich właściwościach wiskoelastycznych powodując większe zaangażowanie jednostki mięśniowej do pracy, co skutkuje lokalnym wzrostem temperatury i zmianami biochemicznymi. Ponadto, dochodzi również do zmian na poziomie komórkowym i naczyniowym, cyrkulacja krwi ulega zmniejszeniu, co wpływa na zmniejszenie odporności ścięgna.

Nadmierna pronacja stopy to kolejny często wymieniany w literaturze czynnik ryzyka. Hyperpronacja powoduje duże siły ścinające i rotacyjne w obrębie ścięgna, co stopniowa ma doprowadzać do jego przeciążenia.

Podobne problemy z Achillesem w przeszłości.  Historia urazu, np. skręcenie stawu skokowego lub uraz więzadłowy stawu kolanowego również może nas predysponować do przeciążenia ścięgna. Dzieje się tak ze względu na negatywny wpływ takich kontuzji na prawidłową biomechanikę kończyny dolnej, co jest szczególnie widoczne w sportach wytrzymałościowych takich jak triathlon.

Technika biegania, w szczególności sposób kontaktu stopy z podłożem podczas fazy lądowania jest często badana przez naukowców, jako czynnik ryzyka. I tak, uważa się, że u zawodników lądujących na przodostopie, znacznie wzrasta ryzyko przeciążenia ścięgna Achillesa gdyż to on jest głównym amortyzatorem sił działających na ciało w trakcie kontaktu stopy z podłożem podczas biegu. Niedostateczna elastyczność mięśni łydki zmniejsza zakres zgięcia grzbietowego w stawie skokowym, co wpływa na zwiększone zaangażowanie Achillesa podczas fazy lądowania w trakcie biegu. Ponadto, powoduje przykurczenie samego ścięgna, co negatywnie odbija się na jego wytrzymałości na obciążenie.

Niska siła i wytrzymałość mięśni łydki również może oznaczać osłabienie samego ścięgna i tym samym większą tendencję do jego przeciążenia. Jako, że cała kończyna dolna jest jednym łańcuchem biokinematycznym, nie zapominajmy o utrzymaniu odpowiedniej elastyczności oraz sile mięśni czworogłowych uda, kulszowo-goleniowych, pośladkowych czy pasma biodrowo – piszczelowego.

Jakość obuwia sportowego oraz podłoża treningowego, również wymieniane są, jako czynniki ryzyka gdyż mogą bezpośrednio wpływać na biomechanikę ścięgna Achillesa i siły mechaniczne na niego działające.

Inne czynniki mogące predysponować nas do tendinopatii ścięgna Achillesa to nadwaga, płeć męska, grupa krwi O, nadmiar białka w diecie i niedobór manganu, cynku oraz witamin C, B6 i E a także schorzenia towarzyszące, w których stosuje się leki kortykosteroidowe osłabiające ścięgno np. astma czy reumatoidalne zapalenie stawów.

Przeciążenie Achillesa ma raczej podłoże wieloczynnikowe i dopiero występowanie oraz interakcja między kilkoma czynnikami może faktycznie mieć wpływ na znaczne zwiększenie ryzyka doznania tej kontuzji.

Leczenie – faza ostra
Gdy pojawią się pierwsze objawy charakterystyczne dla tej fazy tendinopatii, czyli sztywność poranna i ból ścięgna podczas biegu, naszym celem będzie przede wszystkim modyfikacja obciążeń treningowych, co uzyskamy poprzez zmniejszenie kilometrażu do dawki niepowodującej dolegliwości bólowych ścięgna. W tym okresie unikamy biegania po wzniesieniach i pracy na siłą biegową i szybkością. Reakcja zwrotna ze ścięgna może pojawić się dopiero na następny dzień, dlatego należy zachować ostrożność nawet, jeśli nie odczuwamy bólu w trakcie aktywności. Oczywiście, nie będzie złym pomysłem odpuszczenie sobie biegania na kilka dni, w zamian skupmy się na innych dyscyplinach.

Zabieg ultradźwięków w połączeniu z lekiem przeciwzapalnym również jest opcją, gdyż pozwoli na zmniejszenie odczynu zapalnego, obrzęku oraz bólu. Podobne efekty możemy osiągnąć stosując krioterapię w postaci okładów z lodu lub żeli chłodzących. Zabiegi laserem działają przeciwbólowo i przyspieszają regenerację uszkodzonej tkanki.

Dobrym pomysłem będzie także zastosowanie kilkumilimetrowej wkładki do buta w ciągu dnia, unoszącej nieznacznie piętę i odciążającej w ten sposób ścięgno Achillesa. Naturalnie, wizyta u fizjoterapeuty będzie dobrą inwestycją gdyż oprócz wspomnianych już standardowych ultradźwięków, krioterapii czy laseroterapii, możemy liczyć na inne formy leczenia mające zastosowanie na tym etapie kontuzji tj. kinesiotaping, terapia manualna i masaż. Ponadto, specjalista pokaże ćwiczenia rehabilitacyjne i metody stretchingu a także pomoże nam w identyfikacji wspomnianych wcześniej czynników ryzyka oraz zaprezentuje metody ich korygowania.

Na tym etapie niezwykle istotne jest to abyśmy nie lekceważyli pierwszych symptomów i natychmiast podjęli działania w celu ich zlikwidowania. Podejście typu „samo przejdzie” lub próba zabiegania symptomów może doprowadzić do fatalnych w skutkach konsekwencji dla zdrowia ścięgna, dalszego jego degradacji i przybrania postaci przewlekłej charakteryzującej się zwyrodnieniem i zaburzeniem struktury.  W momencie poradzenia sobie z bólem i zminimalizowania innych objawów, powrót do normalnej rutyny treningowej powinien być stopniowy, aby pozwolić Achillesowi przyzwyczaić się do obciążenia i zmniejszyć ryzyko nawrotu symptomów. Dobrą strategią będzie najpierw trening polegający na chodzie z różną prędkością na bieżni mechanicznej lub naprzemienny chód i trucht. Jeśli nie odczujemy bólu ścięgna w trakcie lub na następny dzień, możemy powoli zwiększać obciążenia treningowe.

Leczenie – faza przewlekła

Strategia postępowania terapeutycznego musi się zmienić w momencie, gdy postanowimy jednak dokończyć sezon z bólem Achillesa. Tradycyjne metody leczenia stosowane w fazie ostrej prawdopodobnie nie będą skuteczne w przypadku, gdy kontuzja zdążyła przybrać postać przewlekłą. Dzieję się tak, gdyż struktura ścięgna uległa przeobrażeniu i prawdopodobnie przejawia już cechy zwyrodnieniowe. W tym przypadku, w/w metody nie są w stanie zapoczątkować procesu gojenia i wpłynąć na budowę ścięgna.

Tutaj z pomocą przychodzą ćwiczenia ekscentryczne, które cieszą się dużą skutecznością – w porównaniu z innymi metodami -, potwierdzoną w literaturze naukowej oraz praktyce klinicznej. Trening ekscentryczny ma dodatni wpływ na powiększenie przekroju poprzecznego ścięgna, przyspiesza metabolizm, zwiększa produkcję kolagenu typu I, powoduje równoległe ułożenie włókien kolagenowych oraz zapobiega tworzeniu się zrostów między ścięgnem a tkankami przylegającymi. Efekt ten, tłumaczy się obecnie procesem mechanotransdukcji, który polega na przekształceniu specyficznego bodźca mechanicznego na odpowiedź komórkową zapoczątkowującą zmiany biochemiczne i proces gojenia. Dokładna metodyka wykonywanie treningu ekscentrycznego zaprezentowana jest na filmie poniżej.

Ćwiczenia ekscentryczne, zwane także protokołem Alfredsona, powinny być wykonywane w dwóch pozycjach stawu kolanowego (wyprostowany oraz w zgięciu około 45°), w trzech seriach po 15 powtórzeń, dwa razy dziennie, siedem dni w tygodniu przez okres minimum 6 – 12 tygodni. Dodatkowo, według zaleceń, podczas ćwiczeń powinniśmy odczuwać dyskomfort w ścięgnie a w momencie jego ustąpienia po pewnym okresie wykonywania treningu, możemy zacząć dokładać obciążenie (z plecakiem, zwiększamy co 3-5 kg do 20-25kg). Na czas leczenia, powinniśmy sobie odpuścić bieganie, które zresztą jest przeciwskazane na tym etapie kontuzji. Ponadto, ćwiczenia powinniśmy wykonywać powoli, z małą intensywnością oraz stopniowym wzrostem obciążenia niepowodującym jednak nadmiernego bólu ścięgna. Niestety, ten rodzaj leczenia nie wykazuje się taką samą skutecznością w przypadku tendinopatii Achillesa w rejonie jego przyczepu do kości piętowej tak jak w przebiegu tendinopatii Achillesa w jego środkowej części. U tych pierwszych, nie zaleca się opuszczania pięty poniżej podpórki, aby unikać forsownego zgięcia grzbietowego w stawie skokowym i zespołu cieśni pomiędzy ścięgnem a guzem kości piętowej.

Zabieg fali uderzeniowej również może być skuteczny na tym etapie. Ma on stymulować aktywność komórkową i zwiększyć przepływ krwi w i tak słabo ukrwionym ścięgnie. Nie ma jasnych wytycznych odnośnie ilości oraz częstotliwości zabiegu, ale zwykle zaleca się wykonanie kilku sesji w odstępach 4 – 7 dniowych. Na czas leczenia falą uderzeniową, przeciwskazana jest aktywność sportowa nadmiernie angażująca ścięgno Achillesa do pracy. Zabiegi fali uderzeniowej można łączyć z innymi zabiegami fizjoterapeutycznymi oraz ćwiczeniami rehabilitacyjnymi, natomiast decyzja na temat łączenia fali uderzeniowej z treningiem ekscentrycznym powinna być uzależniona od cech indywidulanych oraz opinii lekarza lub fizjoterapeuty. Obecnie, do innych form leczenia zachowawczego należą również iniekcje sterydami (usuwają ból, lecz w dłuższej perspektywie są szkodliwe dla ścięgna!), leczenie środkami sklerotycznymi, czynnikiem wzrostu lub komórkami macierzystymi.

Rokowania w leczeniu tendinopatii ścięgna Achillesa uzależnione są w głównej mierze od długości trwania objawów i wieku. Jeśli szybko podejmiemy odpowiednie kroki, możemy liczyć na to, ze równie szybko wrócimy do normalnego treningu. Jeśli natomiast nie zareagujemy w odpowiednim czasie, leczenie może potrwać kilka miesięcy, a u części z nas w ogóle nie będzie skuteczne. Jeśli terapia zachowawcza nie daje odpowiednich efektów, to można zastosować zabieg chirurgiczny. Należy pamiętać jednak, że jak dotąd wyniki tego typu leczenia nie zawsze dają oczekiwane efekty.