Terapia rozcięgna podeszwowego

Lek. med. Piotr Chomicki – Bindas – okiem lekarza:

Rozcięgno podeszwowe to mocne pasmo tkanki łącznej na podeszwie stopy, które będąc rozpięte pod całą podeszwą, pomaga w zamianie siły skurczu łydki na odbicie stopy od podłoża. Ból w okolicy rozcięgna podeszwowego, czyli na podeszwie stopy, w okolicy przyśrodkowego brzegu pięty, to częsta skarga zgłaszana przez biegaczy. Pojawia się głównie po zbyt ostrym treningu lub nadmiernym wysiłku podczas startu w zawodach. Typowym objawem są bolesne pierwsze kroki po wstaniu rano z łóżka, natomiast podczas treningu dolegliwości mogą stopniowo się zmniejszać, najczęściej ustępują po 10-15 min biegu. W zależności od stopnia uszkodzenia, ból wraca w trakcie lub po biegu, potrafi utrzymywać się kilka godzin. W miarę postępu uszkodzenia, ból potrafi pojawiać się podczas zwykłego chodzenia, zwłaszcza przy pierwszych krokach po chwili odpoczynku.

W badaniu głównym objawem jest ból w części przyśrodkowej podeszwy, który może nasilać się przy zgięciu grzbietowym palucha. Różnicowanie źródła dolegliwości powinno obejmować m.in. złamanie zmęczeniowe kości piętowej oraz stłuczenie pięty, gdy dochodzi po uszkodzenia poduszki tłuszczowej pod piętą i upośledzenia amortyzacji stopy. Pewne typy budowy mogą predysponować do tej kontuzji: stopa wydrążona (nadmiernie wysklepiona, o wysokim podbiciu)), nadmierna pronacja (ruchy rotacyjne) stopy, zbyt mała elastyczność ścięgna Achillesa.

Leczenie często jest długotrwałe i frustrujące, zależne od stopnia uszkodzenia. Rokowanie można określić, dokładnie oceniając rozcięgno w badaniu USG. Rzadko jest możliwe pełne wyleczenie, jeśli nie ograniczy się aktywności i przede wszystkim nie skoryguje towarzyszących dysfunkcji biomechanicznych pod okiem doświadczonego rehabilitanta.

Leczenie opiera się w zależności od nasilenia choroby, na rehabilitacji, zarówno pod postacią ćwiczeń, jak i zabiegów fizykoterapii, stosowaniu odpowiednich wkładek do butów, niekiedy miejscowym podawaniu leków, a w skrajnych przypadkach na leczeniu chirurgicznym. W ostatnim okresie doszła możliwość poprawy gojenia uszkodzonego rozcięgna poprzez podawanie miejscowe tzw. „czynników wzrostu”. Kontuzja wymaga czasu i starannego podejścia zarówno w postawieniu rozpoznania, jak również w późniejszym leczeniu. W ten sposób możliwe jest wyleczenie i powrót do oczekiwanego stopnia aktywności.

Ewa Witek-Piotrowska – okiem fizjoterapeutki:

Ból pięty i wewnętrznej części podeszwy to rzeczywiście jedna z najczęstszych dolegliwości (oprócz problemów kolanowych), z jakimi zgłaszają się do naszej kliniki biegacze. Problem zaczyna się dość niewinnie. Podczas biegania wydaje się, że coś uwiera, uciska stopę, czuje się „siniaka” na podeszwie. Czasami pojawia się kłucie, jakby w bucie znajdował się jakiś kamyk. Potem jednak ból się nasila i uniemożliwia bieganie. Dość znamiennym objawem jest także ból odczuwany rano, po wstaniu z łóżka. Ma się wrażenie sztywności i ciągnięcia w tej okolicy stopy. Po wywiadzie z pacjentem okazuje się, że przyczyną tych dolegliwości jest często zmiana butów, zmiana terenu biegowego, zwiększenie intensywności biegowej. Często także okazuje się, że wcześniej pojawiały się problemy ze ścięgnem Achillesa, łydką czy mięśniem z tyłu uda.

W leczeniu problemów rozcięgna podeszwowego bierze udział: lekarz ortopeda, diagnosta USG, fizjoterapeuta i oczywiście pacjent. Wielu lekarzy o tym problemie mówi: ostroga piętowa, z tym nic nie da się zrobić. Nic bardziej mylnego. Obraz RTG nie uwidacznia w tym schorzeniu żadnych zmian. Ból zaś nie wynika z narośli kostnej na pięcie, a z uszkodzonych tkanek miękkich – rozcięgna podeszwowego. Dlatego tak ważna jest diagnostyka USG, bowiem tylko podczas tego badania widać tkanki miękkie.

Omówmy konkretny przypadek. Pan Jerzy zgłosił się do nas późną wiosną 2008 r. Odczuwał duże dolegliwości podczas biegu, nie mógł realizować swoich planów biegowych. Diagnoza doktora Czyrnego i zalecenia doktora Chomickiego-Bindasa: 50 procent uszkodzenia rozcięgna i ponad 3 miesiące rezygnacji z biegania, brzmiały dla niego jak wyrok. Nie poddał się jednak, zaczął przychodzić na rehabilitację, wykonywał stretching w domu, chodził we wkładkach, które wykonaliśmy. Po wakacjach startował już w krótszych biegach. Ostatnio zaczął robić „życiówki”.

Rozcięgno podeszwowe odgrywa bardzo ważną rolę dla czynności stopy podczas chodu i biegu. Jest najbardziej funkcjonalnym elementem przyśrodkowej części stopy. Rozcięgno powoduje oprócz uniesienia łuku podłużnego, supinację (odwracanie na zewnątrz) tyłostopia. Równoważy siły na guzie piętowym. Ponieważ przyczep końcowy Achillesa i przyczep początkowy rozcięgna jest w tym samym miejscu na guzie piętowym, to nadmierne napięcie łydki może powodować nadmierne napięcie rozcięgna. Całkowite rozerwanie rozcięgna powoduje podczas hamowania czy lądowania brak siły amortyzującej „zwierającej” stopę i podtrzymującej łuk podłużny. W takiej sytuacji mogłoby  to spowodować  nawet złamanie guza piętowego. Pierwsze spotkanie z fizjoterapeutą powinno obejmować ocenę biomechaniczną. Badanie biomechaniki stopy, całej kończyny i miednicy, daje nam dopiero całościową informację. Problemy rozcięgna powstają w wyniku nadmiernej pronacji w dolnym stawie skokowym i braku ryglowania śródstopia w fazie propulsji (przetoczenia stopy).Ból pięty może także powodować stopa wydrążona w przypadku działania nadmiernych sił na struktury anatomiczne podeszwowej części stopa końska z przykurczem mięśnia brzuchatego łydki. Często także u osób, u których jedna kończyna jest krótsza, dochodzi do nadmiernego przeciążenia kończyny i urazu rozcięgna. Do przeciążenia dochodzi najczęściej przy stopie płaskiej z obniżonym łukiem podłużnym, przy nadmiernej koślawości pięty i nadmiernej supinacji przodostopia.

Koślawa pięta, w nadmiernej pronacji, płaskostopie

Co robić jeśli jest stan zapalny?

Działanie przeciwzapalne: farmakologia doustna – niesterydowe leki przeciwzapalne, smarowanie :Voltaren, Olfen i inne, okłady zimne (chłodzące). Kompresy należy po wyjęciu z zamrażarki położyć na ściereczkę lub papierowy ręcznik, położyć na podeszwie stopy i zamocować np. bandażem. Trzymać 5 min. Stosować kilka razy dziennie. Nie kłaść na gołą skórę, bo możemy ją odmrozić. Jednak lepszym sposobem, ale wymagającym większego zaangażowania, jest masaż kostką lodu. Całe rozcięgno masujemy około 2-3 min, wykonując ruchy okrężne. Możemy odczuwać delikatny miejscowy ból, jednak gdy poczujemy pieczenie, przerywamy zabieg.

Podczas fizjoterapii można wykonywać ultradźwięki, fizykoterapię przeciwzapalną i przeciwbólową, TENS rozluźniający tylną powięź, mobilizacje tkanek miękkich: powięzi, rozcięgna, masaż łydki. Masaż poprzeczny poprawia także ukrwienie „chorych” tkanek, przyczyniając się do szybszej regeneracji.

Często problem z rozcięgnem pojawia się u osób, które mają nadmiernie napięte mięśnie łydki, mięśnie zginające kolano, czy nawet prostownika grzbietu po tej samej stronie. Dlatego tak ważne jest rozluźnienie tych mięśni, uelastycznienie ich i przywrócenie prawidłowej długości, a także praca na powięzi. To wszystko wykonuje fizjoterapeuta, który zadaje ćwiczenia domowe, utrzymujące dalej efekt fizjoterapii. Autostretching (samodzielne rozciąganie) wykonujemy 2 razy dziennie, około 5-7 powtórzeń, wytrzymując 20 sekund bez pogłębiania. Powinniśmy odczuwać ciągnięcie, lecz nie ból. Jeśli jest to ból, to znak, że ćwiczymy za mocno i zamiast rozciągać się, mięsień jeszcze bardziej kurczy się.

Rozciąganie brzuchatego

Rozciąganie płaszczkowatego

Rozciąganie rozcięgna podeszwowego

Rozciaganie zginaczy kolana

Jeżeli stan zapalny już ustąpił, możemy przystąpić do kierunkowego działania, czyli leczenia przyczyny, a nie skutku. Jednym z najważniejszych zabiegów jest terapia manualna wykonywana na powięzi. Są to doskonałe zabiegi niwelujące nie tylko ból, ale także przyczynę dolegliwości, która może tkwić nawet w problemach z powięzi grzbietu, czy uda. Powięź bowiem, która „zawiaduje” rozcięgnem podeszwowym, przebiega dalej na łydkę, tylną część uda i na grzbiet.

Przy zmianie biomechaniki stopy, bardzo często najważniejszą rzeczą będzie wykonanie wkładek ortopedycznych dopasowanych indywidualnie do stopy. Niektórzy są przeciwnikami wkładek, ale myślę, że tych starych, tradycyjnych. Gdy przekonują się, czym są nowe termoplastyczne wkładki Formthotics, zupełnie zmieniają zdanie. Tradycyjna wkładka podpierała biernie stopę, rozleniwiając ją i powodując tak naprawdę pogorszenie się problemu i wady. Teraz wkładka ma działanie stymulujące. Podpiera stopę, ale wymusza pracę mięśni. Dzięki niej prawidłowo przetaczamy stopę.

W przypadku stopy wydrążonej i szpotawego ustawienia pięty, wkładki powinny bardzo dobrze amortyzować (taka stopa ma bardzo małą ruchomość i w związku z tym ma małe możliwości amortyzacji) oraz podpierać łuk w celu odciążenia mięśni. Wkładka nie może przesztywniać i tak mało ruchomej stopy. U osób z taką budową stopy potrzeba bardzo dużo ćwiczeń rozluźniających rozcięgno. Samodzielnie możemy wykonywać „rozgniatanie” stopą piłki tenisowej. Bardzo ważne jest także nauczenie mięśni prawidłowej pracy. Powinniśmy wzmocnić mięśnie strzałkowe i piszczelowy tylny, które będą utrzymywały stopę w prawidłowym ustawieniu. Powinniśmy wykonywać ćwiczenia propriocepcji (równoważne), aby stymulować zarówno stopę, jak i całą kończynę. Polecam do tego celu przyrządy równoważne: poduszki rehabilitacyjne (równoważne),  suszki, deski równoważne, krążki równoważne. Zaczynamy od najprostszych ćwiczeń, stopniowo je utrudniając. Ćwiczymy jednonóż, dodając zamykanie oczu i wymach drugą nogą.

Bardzo dobre efekty, oprócz ćwiczeń, daje taping (klejenie stopy i rozcięgna elastycznymi lub sztywnymi plastrami). Na początku powinien wykonać go fizjoterapeuta, jeżeli nauczymy się, możemy robić to samodzielnie.

Ponieważ częstą przyczyną problemów z rozcięgnem podeszwowym jest zły dobór butów, specjalista powinien doradzić, jakie buty są najlepsze dla naszej stopy. Dopiero po zmianie butów możemy rozpocząć bieganie.

Po zakończonym leczeniu powrót do biegania musi być stopniowy. Zaczynamy od 40 procent objętości tej, którą wykonywaliśmy przed urazem. Na początku jest to trucht lub bieg w OBW1. Jeżeli nie mamy dolegliwości, to można co tydzień zwiększać objętość o 10 procent. Dopiero po uzyskaniu 100 procent objętości, możemy rozpocząć treningi szybkościowe, na końcu krosy i ćwiczenia siły mięśniowej. Trzeba pamiętać, aby każdy trening zaczynał się od 5 min truchtu rozgrzewkowego, a potem rozciągania. Na zakończenie biegania, wracamy do domu marszem lub bardzo wolnym truchtem i kończymy solidnym rozciąganiem.