Kolano skoczka – kontuzja stawu kolanowego.

Ból stawu kolanowego stanowi jedną z najczęstszych przyczyn konsultacji lekarskiej lub fizjoterapeutycznej. Staw kolanowy jest największym stawem naszego organizmu. W jego skład wchodzą dwa pojedyncze stawy: piszczelowo-udowy oraz rzepkowo-udowy. Zawiera on wiele struktur takich jak więzadła, łąkotki, kaletki, troczki, otaczające mięśnie i ścięgna, które mogą powodować wiele różnorodnych dolegliwości. Dlatego też ból stawu kolanowego może być zlokalizowany zarówno w przednim, przyśrodkowym, bocznym, jak i tylnym przedziale stawu. W każdym przypadku najważniejsza jest diagnostyka, która pozwoli wdrożyć odpowiednie leczenie. W przypadku osób aktywnych ruchowo odnotowano, że najczęstszym problem dotyczącym stawu kolanowego jest ból przedniego przedziału kolana. Na tę dolegliwość może składać się wiele jednostek chorobowych. Największy odsetek stanowi konflikt rzepkowo-udowy oraz przeciążenie ścięgna rzepki jednakże zawsze trzeba wykluczyć pozostałe problemy, do których należą: m.in. fałd maziówkowy, zapalenie kaletki podrzepkowej, przeciążenie ścięgna mięśnia czworogłowego uda, zapalenie kaletki podrzepkowej, niestabilność stawu rzepkowo-udowego, uwięźnięcie ciała tłuszczowego, złamanie kompresyjne rzepki. Dodatkowo, nie powinno się pomijać bólu rzutowanego ze stawu biodrowego, oddzielającą jałową martwice kostno-chrzęstną, młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej oraz zmiany nowotworowe. Jak widać w związku z dużą ilością możliwych przyczyn dolegliwości bardzo ważna jest prawidłowa diagnostyka.

Pierwszym etapem diagnostyki jest wywiad z pacjentem. Pozwala on na wykrycie wielu czynników powodujących dane dolegliwości. Należą do nich: lokalizacja, okoliczności pojawienia się bólu oraz jego charakterystyka, rodzaj aktywności fizycznej nasilającej objawy, uczucie przeskakiwania, „uciekania kolana” oraz obecność obrzęku.

Objawy dotyczące przeciążenia ścięgna rzepki:

– występują u osób aktywnych ruchowo w każdym wieku,

– ból występuje najczęściej dookoła dolnego bieguna rzepki, skok lub początkowa faza półprzysiadu nasila dolegliwości,

– aktywność wymagająca skoków i/lub zmiany kierunku ruchów, ból zgłaszany na początku wykonywania danej aktywności, zmniejszenie po rozgrzewce i nasilenie po odpoczynku. 

– ból poniżej rzepki przy wykonywaniu wyprostu stawu kolanowego z oporem,

– brak obrzęku,

– więzadło może ulec pogrubieniu,

– nadwrażliwość dotykowa w miejscu przyczepu ścięgna do dolnego bieguna rzepki (czasem przy przyczepie piszczelowym),

– brak przeskakiwania, trzaskania,

– prawidłowa biomechanika stawu rzepkowo-udowego.

Przeciążenia ścięgna więzadła rzepki („kolano skoczka”)

Zanim zostanie przedstawiona charakterystyka tego zaburzenia trzeba wyjaśnić różnicę pomiędzy ścięgnem mięśnia czworogłowego, a ścięgnem rzepki (więzadłem rzepki). Ścięgnem mięśnia czworogłowego nazywamy grube ścięgno dolne, które rozpoczyna się na tylnej stronie brzuśca mięśnia czworogłowego w jednej trzeciej dolnej części uda. Jest to wspólne ścięgno końcowe wszystkich czterech głów mięśnia:
1. Mięśnia prostego uda – jego brzusiec w jednej trzeciej długości przechodzi we wspólne ścięgno końcowe;
2. Mięśnia obszernego bocznego – łączy się powyżej i bocznie od rzepki we wspólne ścięgno (częściowo w blaszkę ścięgnistą położoną po stronie przyśrodkowej mięśnia);
3. Mięśnia obszernego przyśrodkowego – łączy się powyżej i przyśrodkowo od rzepki we wspólne ścięgno (częściowo do przedniego ścięgna głowy pośredniej);
4. Mięśnia obszernego pośredniego – łączy się powyżej rzepki w ścięgno końcowe.

Wspólne ścięgno końcowe przyczepia się do górnego i do bocznych brzegów rzepki. Część włókien głowy przyśrodkowej i bocznej przechodzi obok rzepki ku dołowi do przedniej powierzchni kłykcia kości piszczelowej i tworzy troczki rzepki – przyśrodkowy i boczny. Więzadłem rzepki nazywamy natomiast pasmo ścięgniste przechodzące od przodu rzepki do guzowatości piszczelowej, będące przedłużeniem wspólnego ścięgna końcowego mięśnia czworogłowego uda.

Przyczyny powstawania objawów „kolana skoczka”. 

Najczęściej dotyczą nie samego stawu kolanowego, ale zaburzonej biomechaniki stawu biodrowego (zwłaszcza jego pracy w płaszczyźnie czołowej) i w konsekwencji dysbalansu w obrębie taśm mięśniowo-powięziowych (przedniej, tylnej, ale głównie bocznej). Zaburzony rozkład napięcie/naprężenie poszczególnych taśm wpływa na nieprawidłową pracę stawu kolanowego, ustawienia rzepki i powoduje wystąpienie przeciążeń ścięgna w trakcie wykonywania aktywności ruchowych. Zaburzony zostaje wzorzec ruchowy całej kończyny dolnej.

Analizując poszczególne taśmy mięśniowo-powięziowe można zauważyć, że na prawidłową biomechanikę stawu kolanowego mają wpływ tkanki, które otaczają staw z każdej strony. Jedną z sytuacji jest wzmożone napięcie głowy bocznej mięśnia czworogłowego uda, które powoduje przyparcie boczne rzepki, a głowy przyśrodkowej – przyparcie przyśrodkowe rzepki, co ma wpływ na jej prawidłowy ślizg i funkcję stawu. Dodatkowo napięcie występujące na przebiegu danej taśmy, nawet odległe od stawu kolanowego, może powodować występowanie w nim dolegliwości. W związku z tym musimy zbadać, które tkanki są przykurczone i trzeba im przywrócić elastyczność, które są osłabione i trzeba je wzmocnić i jak to przekłada się na prawidłową pracę całej kończyny dolnej.

Chorobę można podzielić na cztery stopnie zaawansowania. W pierwszym ból występuje tylko w trakcie zajęć sportowych, w drugim ból występuje podczas zajęć, ale nie ogranicza możliwości zawodnika, w trzecim ból, który występuje podczas zajęć ogranicza możliwości sportowe zawodnika, a w czwartym występuje naderwanie więzadła, osłabienie aparatu wyprostnego, może nawet dojść do całkowitego zerwania więzadła. Pamiętać należy, że „kolano skoczka” jest typowym przykładem sytuacji, gdzie brak reakcji terapeutycznej na pierwotne zmiany funkcjonalne doprowadza do nieodwracalnych zmian strukturalnych z pełną degradacją morfologiczna włącznie.

W zależności od stopnia zaawansowania choroby stosuje się różne metody postępowania terapeutycznego.

W pierwszym i drugim stopniu rozpoczyna się od postępowania zachowawczego. W stopniu trzecim zaawansowania początkowo również stosowane jest postępowanie zachowawcze. W przypadku braku poprawy po 3 do 6 miesięcy stosowane jest leczenie operacyjne, tak jak w przypadku czwartego stopnia zaawansowania choroby.
Postępowanie zachowawcze polega na stosowaniu metody RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation), czyli odpoczynku, okładów z lodu, ucisku, elewacji kończyny. Dodatkowo można użyć leków przeciwzapalnych i przeciwobrzękowych. Lodem można okładać staw 2-3 razy dziennie 10-15 minut (pamiętając, że nie przykładamy lodu bezpośrednio na skórę) warto, aby kończyna była wtedy lekko uniesiona powyżej poziomu ciała. Celem jest uśmierzenie bólu i likwidacja ewentualnego obrzęku.

Dodatkowo z zabiegów fizykalnych wskazane jest zastosowanie ultradźwięków bądź fali uderzeniowej. Ich działanie zwiększa lokalny przepływ krwi, zwiększa metabolizm tkankowy, zwiększa elastyczność tkanki łącznej. Jednakże, aby wrócić do bezbolesnej aktywności ruchowej i pełnego zdrowia trzeba przywrócić prawidłową biomechanikę stawu biodrowego, elastyczność tkanek oraz nauczyć prawidłowego wzorca ruchowego.

Początkowo, trzeba względnie zmniejszyć obciążenia ścięgna. Nie jest to związane z całkowitym ograniczenie treningów, wysiłku fizycznego, ale konieczne jest ograniczenie ilości skoków, sprintów, ewentualnie zmniejszenie ogólnej ilości godzin w treningu. Dodatkowo konieczna jest korekcja nieprawidłowych warunków biomechanicznych. Pierwszym celem korekcji jest normalizacja napięcia tkanek uzyskiwana poprzez ćwiczenia rozciągające, masaż głęboki tkanek miękkich, rolowanie. Bardzo ważna jest mobilizacja rzepki w różnych kątach zgięcia stawu kolanowego, troczków rzepki, ciała Hoffy, aby nie doszło do zrostów, a przez to ograniczeń ruchomości stawu kolanowego. Odbudowa elastyczności taśmy przedniej wymaga często wykonania relaksacji poizometrycznej mięśnia czworogłowego uda i naprężacza powięzi szerokiej.

Kolejnym punktem jest przywrócenie prawidłowego wzorca ruchowego kończyn dolnych. W trakcie ćwiczeń kontrolowana jest osiowość obciążenia obu kończyn dolnych (stawów biodrowych, ustawienie stawów kolanowych oraz bardzo ważna praca stawów skokowych). W przypadku przeciążenia ścięgna właściwego rzepki szczególnie zwracamy uwagę na pronację stopy, przodopochylenie miednicy i koślawe ustawienie kończyn. Upośledzenie wzorca może być również spowodowane osłabieniem mięśni pośladkowych, mięśnia czworogłowego uda i podudzia, dlatego też stosuje się ćwiczenia wzmacniające. Bardzo ważne jest sprawdzenie siły mięśnia pośladkowego wielkiego, który będąc fizjologicznym prostownikiem stawu kolanowego przyczynia się do polepszenia warunków pracy ekscentrycznej mięśnia czworogłowego uda w trakcie biegu, zeskoku, hamowania i zmiany kierunku ruchu. Dlatego też w trakcie usprawniania trzeba poświęcić szczególną uwagę na wzmacnianie mięśnia czworogłowego uda w pracy ekscentrycznej. Dodatkowo, kompleks podudzia musi pracować prawidłowo, aby zapobiec przekazywaniem zbyt dużych sił na więzadło rzepki (badania wykazały, że 40 procent energii pochłoniętej w trakcie lądowania jest przekazywane w kierunku proksymalnym (bliższym)).

Początkowo wzmacnianie taśm mięśniowo-powięziowych odbywa się głównie w łańcuchach zamkniętych. Wraz z ustępowaniem dolegliwości kontynuuje się dotychczasowe ćwiczenia dodając pracę angażującą cały organizm, ćwiczenia funkcjonalne, ćwiczenia pod obciążeniem, ćwiczenia propriocepcji, cały czas kontrolując, w trakcie wykonywania ćwiczenia, prawidłowe ustawienie stawów biodrowych, kolanowych i skokowych oraz kontynuując ekscentryczną pracę mięśnia czworogłowego. Oprócz kolejnych etapów usprawniania trzeba zwrócić uwagę na odpowiednie obuwie zawodnika, które powinno być indywidualnie dobrane do specyficznych uwarunkowań mechanicznych danej osoby. Nie można pominąć tego tematu, gdyż ustawienie stopy i sposób jej pracy może mieć bardzo duży wpływ na prawidłową pracę stawu kolanowego. Jedną z podstawowych kwestii jest ukształtowanie tylnej części buta. Aby odpowiednio stabilizować piętę, powinna byś sztywna, ale z możliwością dopasowania się do stopy. Przednia część obuwia powinna być elastyczna, aby zapewnić swobodne zgięcie stopy w fazie oderwania palców. Bardzo ważnym elementem jest wewnętrzna część podeszwy, której twardość powinna być dopasowana do masy ciała i indywidualnych parametrów mechanicznych zawodnika, co wpływa na możliwości amortyzacji obciążeń skierowanych na pracujące stawy. Unikać należy obuwia, które ma wybrzuszenie w środkowej warstwie podeszwy, gdyż powoduje ona szybszą i większą pronację stopy. Dodatkowo buty można przystosować do szczególnych warunków budowy jak nierówna długość kończyn, zmiany czynnościowe, różnice w budowie anatomicznej czy wielkość stopy.

Bardzo ważna jest również edukacja pacjenta dotycząca prawidłowej pracy kończyny dolnych (m.in. zwrócenie uwagi na osiowość stawów w trakcie wykonywania pracy) i profilaktyka, stosowana w celu uniknięcia ponownego urazu i zapobiegania zanikom mięśniowym. W trakcie treningów warto wdrożyć ćwiczenia, które mogą zapobiegać kontuzjom, zwłaszcza normalizujące napięcie tkanek w obu kończynach dolnych.

Katarzyna Stańczak

Absolwentka Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Obecnie na studiach doktoranckich UM w Łodzi i studiach podyplomowych z zakresu przygotowania motorycznego w grach zespołowych w Katowicach. Zajmuje się głownie pacjentami z dolegliwościami narządu ruchu (po urazach, operacjach ortopedycznych, z zespołami bólowymi) wykorzystując terapię tkanek miękkich, trening funkcjonalny i elementy terapii manualnej holistycznej.