Przychodzi triathlonista do lekarza…

Ostatnio na Akademii Triathlonu pisaliśmy o kontuzji stawu kolanowego – zerwane więzadło krzyżowe przednie. Dziś chcielibyśmy uzupełnić artykuł o serię pytań do specjalisty, który na temat tego typu kontuzji wie naprawdę dużo. Doktor habilitowany Marcin Sibiński ze szpitala Salve Medica z Łodzi na co dzień zajmuje się takimi problemami i zgodził się odpowiedzieć na kilka pytań. Nie ograniczaliśmy się tylko i wyłącznie do opisywanego wcześniej przypadku zerwania więzadła krzyżowego. Zapraszamy do lektury artykułu, który nazwaliśmy z przymrużeniem oka „Przychodzi triathlonista do lekarza…”

Ludwik Sikorski: I na co sportowiec narzeka najczęściej?
Najczęściej przyczyną wizyt są po prostu zmiany przeciążeniowe. Wysiłek jaki wykonuje układ kostno-stawowy sportowca daleko przewyższa obciążenia przeciętnego człowieka. Dlatego też często przyczepy więzadeł, mięśni czy same mięśnie „mają po prostu dosyć”. W zależności od dyscypliny sportowej są to różne miejsca. U biegaczy spotyka się przeciążenia ścięgna Achillesa, mięśni stóp, mięśnia piszczelowego przedniego czy też przyczep więzadła rzepki do kości piszczelowej. U pływaków dominują przeciążenia w obrębie barku. U siatkarzy to także zmiany w obrębie barku. Tak można długo wymieniać.

Skupmy się teraz na tym, co spotkało mnie i Pan musiał się z tym męczyć.
Zerwanie więzadeł krzyżowych przednich. Wbrew pozorom rzadko spotyka się uszkodzenia kolana po urazach bezpośrednich (np. upadek na kolano), są one najmniej kontuzjogenne. Generalnie najniebezpieczniejsze są wszelkiego rodzaju urazy skrętne kolana. W obecnym zimowym czasie dominują narciarze. Dźwignia spowodowana przez nartę, która nie wypnie się podczas upadku powoduje powstanie takich sił, że więzadła tego nie wytrzymują. Oczywiście do uszkodzeń tych dochodzi w sportach kontaktowych takich jak piłka nożna, football amerykański, rugby czy koszykówka. Częstymi pacjentami są także siatkarze, zapaśnicy i uprawiający inne spoty walki.

Jaki wpływ ma to na aparat ruchu w obrębie stawu kolanowego?
Więzadło krzyżowe przednie pełni dwie podstawowe funkcje w kolanie: jest bardzo ważnym stabilizatorem oraz można go nazwać „okiem kolana”. Co za tym idzie jego brak lub niewydolność będzie powodowało niestabilność stawu i ruchomość w zakresie w którym normalnie ona nie występuje. Jak wspomniałem więzadło to jest ważnym narzędziem czuciowym („oko kolana”). Pozwala ono na to, że podświadomie czujemy pozycję kolana, w jakim ułożeniu się ono znajduje oraz kiedy ulega ono skręceniu. Jest to czucie zupełnie odmienne od czucia bólu, trudne do opisania. Pacjenci mają wrażenie, że kolano jest jakby nieswoje.

Czy więzadło krzyżowe przednie może się samo naprawić?
Niestety nie może. Raz uszkodzone nie ulegnie samoistnej naprawie. Może jedynie przyrosnąć do okolicznych tkanek i dać jako taką stabilizację.

Na czym polega operacja.  
W obecnym czasie artroskopowa rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego jest standardem. Zabiegi różnią się miejscem pobrania przeszczepu (który ma zastąpić zerwane więzadło) i sposobem jego mocowania. Najczęściej pobiera się przeszczep z więzadła rzepki lub mięśni zginaczy. Obie metody mają wady i zalety.

Która z tych dwóch metod jest lepsza?
Sprawa nie jest do kończą jednoznaczna. Moim zdaniem metody te są równorzędne. Najważniejszym czynnikiem jest doświadczenie chirurga, jeśli ma on wprawę w danej metodzie to w tym konkretnym przypadku jest ona lepsza. Ja stosuje obie z nich. Więzadło rzepki stosuje u sportowców, bo ten przeszczep bardzo dobrze i szybko się goi. Mogą oni wrócić do uprawiania sportów w przeciągu kilku miesięcy. Wadą tej metody może być występujący czasami niewielki ból w przedniej części kolana, który jednak nie jest zbyt dokuczliwy.

Przy zastosowanie ścięgien zginaczy powrót do pełnej sprawności jest dłuższy, bo gorzej wgajają się one w kanały kostne, natomiast łatwiej przebiega proces usprawniania. Tą metodę wolę stosować u kobiet i osób, które nie muszę szybko podjąć aktywności sportowej.

Nie wszyscy decydują się na operację rekonstrukcji. Dlaczego? I czy zatem taka operacja jest niezbędna?
Zerwanie lub częściowe uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego nie zawsze daje objawy niestabilności. Ludzie, którzy nie uprawiają sportu i nie zamierzają tego robić oraz nie mają objawów niestabilności nie są kandydatami do zabiegu. Mam po opieką kilku pacjentów, z uszkodzeniem więzadła stwierdzonym w badaniu MRI, którym to w ogólne nie przeszkadza. Jeden z niech gra w koszykówkę na wysokim poziomie w lidze dla seniorów i nie chce słyszeć o operacji. W pełnie się z nim zgadzam.

Co zawodnik musi wiedzieć i robić, aby powrót do sportu i rehabilitacja były łatwiejsze?
Tan naprawdę najważniejsza jest rehabilitacja przedoperacyjna, która pozwala na przywrócenie dobrego ruchu w kolanie i odbudowanie siły mięśniowej. Zauważyłem, że pacjenci poddani wstępnej rehabilitacji w okresie operacyjnym usprawniają się o niebo lepiej i lepiej znoszą wszelkie niedogodności. Oni często sami wiedzą, co robić i są psychicznie przygotowani na to, co ich czeka.

A co z rehabilitacją. Co można, co nie można a co zawodnik musi robić, aby wrócić do formy?
Podstawowa informacja, która niekiedy jest trudna do zaakceptowania jest taka, że rehabilitacja to właśnie te ćwiczenie, które sami wykonujemy w domu. Zawsze powtarzam, że rehabilitant jest rodzajem instruktora, który zadaje prace domową i sprawdza poprawność jej wykonania. Wprowadza nowe ćwiczenia i uczy jak je wykonywać. Jednak nie zastąpi pracy własnej. Osobiście uważam, że sukces zabiegu to w 50% praca chirurga, a pozostała połowa to rehabilitacja z naciskiem na pracę własną. Natomiast podstawą szybkiego powrotu do formy jest dobry „garnitur mięśniowy” kolana.

Czy zakres ruchu w stawie kolanowym jest identyczny przed i po operacji?
Tak, zakres ruchów powinien być niezmieniony po operacji. Zdarza się, że pacjenci mają niewielkie ograniczenie pełnego zgięcia, ale to w żaden sposób nie wpływa na funkcjonowanie.

A co z siłą mięśniową i obwodem mięśnia, zwłaszcza czworogłowego?
To oczywiście zależy od poprawności wykonywanych ćwiczeń. Jeśli pacjent jest przygotowany przez rehabilitanta do zabiegu i potem poprawnie się usprawnia to siła i objętość mięśni są jednakowe jak wcześniej. Sam może Pan się na ten temat wypowiedzieć. Zdarza się, że pacjenci mają znacznie mniejszą objętość mięśnia już przed zabiegiem po przebytym urazie kolana. Nie jest to duży problem, bo można odbudować siłę mięśnia i tym samym jego funkcję mimo, że jego kształt nie wróci już do poprzedniej formy. Czasami po prostu nie możemy odbudować objętości, a siłę i czynność tak. Jest to więc jedynie kwestia kosmetyczna.

Czy po zabiegu należy stosować ortezę lub inne środki zabezpieczające staw kolanowy?
Ja nie stosuję ortezy w standardowych przypadkach, w pierwotnych zabiegach operacyjnych. Stabilizacja przeszczepu jest na tyle dobra, że nie ma takiej potrzeby. Zdarza się to po zabiegach powtórnej rekonstrukcji, gdy pacjent był już wcześniej operowany. Podczas operacji muszę niekiedy stosować niestandardowe metody stabilizacji przeszczepu. Wtedy orteza się przydaje.

Czy po operacji można wrócić do podobnych, dużych obciążeń treningowych, czyli tych, które były przed kontuzją? A może taki uraz eliminuje zawodnika w kwestii takich dyscyplin jak bieganie długodystansowe, pływanie i kolarstwo?
Akurat te dyscypliny nie stanową tak dużego zagrożenie dla więzadła krzyżowego przedniego i tu można oczekiwać pełnej prawności. Większość zawodników, którzy mają determinację i wolę powrotu do sportów podejmuje treningi poziomie sprzed urazu. Bardzo dużo zależy od naszej psychiki i nastawnia.

Czy można więc odzyskać 100% sprawność kolana?
Jak wspomniałem zazwyczaj jest to możliwe. Ale warto pamiętać o kilku faktach. Bez względu na umiejętności chirurgiczne nie jesteśmy w stanie w pełni naśladować natury. Potrafimy dobrze odtworzyć „sznurek” jakim jest więzadło krzyżowe przednie, ale nie potrafimy przywrócić jego unerwienia, czyli funkcji „oka kolana”. Część ludzi nie wraca do sportów kontaktowych lub narciarstwa ponieważ się boją ponownego zerwania lub mają blokadę psychiczną i nie mogę na to nic poradzić. Mam pacjentów zadowolonych z wyniku operacji, którzy powiedzieli, że nart już nie założą.

Jak zatem zapobiegać kontuzji zerwania więzadeł krzyżowych?
Tak więzadło więzadła krzyżowe przednie jest rodzajem „sznurka”, czyli biernego stabilizatora kolan. Jest ono bardzo mocno wspomagane przez mięśnie, które stanowią stabilizator czynny. Tak więc dobrze rozgrzane i wytrenowane mięśnie, które mają dobrą koordynację są podstawą ochrony więzadła. Mówiąc krótko dobre przygotowanie mięśniowe i rozgrzewka to podstawa.

A co jeśli chodzi o zerwanie więzadła bocznego i tylnego? Dlaczego rzadko wykonuje się w tych przypadkach zabiegi rekonstrukcyjne?
Faktycznie więzadło krzyżowe tylne ulega uszkodzenie znacznie rzadziej (w zasadzie sporadycznie) i zazwyczaj nie daje, aż tak spektakularnych objawów niestabilności. Poza tym wyniki tych rekonstrukcji są znacznie gorsze niż w przypadku więzadła krzyżowego przedniego. Jeśli chodzi o więzadło poboczne przyśrodkowe to w przeciwieństwie do więzadeł krzyżowych może ulec samoistnej regeneracji, możliwe jest wygojenie tego więzadła metodami nieoperacyjnymi. Często zdarza się, że więzadła poboczne i krzyżowe przednie ulegają uszkodzeniu jednocześnie. Osobiście w takich przypadkach jestem zwolennikiem szybkiej rekonstrukcji jedynie więzadła krzyżowego (na ostro) i więzadło poboczne goi się naturalnie samo.