Kolano i więzadło krzyżowe przednie. Kompendium wiedzy

Jak zbudowane jest więzadło krzyżowe przednie i tylne? Co robić w wypadku uszkodzenia? Jak wygląda zabieg rekonstrukcji ACL?

ZOBACZ TEŻ: Skręcenie kostki. Kiedy wrócić do treningów?

Kolano obok stawu łokciowego jest najbardziej skomplikowanym stawem w naszym organizmie. Jego uszkodzenie wiąże się przeważnie z długotrwałą rehabilitacją, jest bolesne i bardzo często eliminuje nas na długie miesiące z treningu i startów w zawodach. W rozmowie z Akademią Triathlonu doktor Marcin Sibińskim opowiedział o najważniejszych aspektach dotyczących kontuzji kolana, operacji oraz rehabilitacji.

Więzadło krzyżowe przednie i tylne

Więzadło krzyżowe przednie (ACL – Anterior Cruciate Ligament) jest jednym z największych stabilizatorów kolana. Można go porównać do nierozciągalnej liny znajdującej się w środku stawu przebiegającej od kości udowej do piszczelowej. Zapobiega ono nadmiernemu przemieszczanie się uda ku tyłowi względem piszczeli (lub przemieszczaniu piszczeli ku przodowi).

Wraz z więzadłem krzyżowym tylnym (PCL) zapewnia stabilność rotacyjną potrzebną podczas zmiany kierunku biegu lub marszu. Raz zerwane więzadło krzyżowe przednie nie goi się i nie zrasta, dlatego często prowadzi do niestabilności kolana.

Rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego jest jednym z częściej wykonywanych zabiegów artroskopowych w ortopedii. Przeprowadza się go, stosując niewielkie cięcia operacyjne. Ryzyko powikłań jest także znikome.

Budowa stawu kolanowego

Staw kolanowy zbudowany jest z trzech kości: udowej, piszczelowej i rzepki. Kolano jest rodzajem zawiasu umożliwiającego zginanie i prostowanie. Pomiędzy kością udową i piszczelową znajdują się dwie łąkotki: boczna i przyśrodkowa, umożliwiające dobre dopasowanie powierzchni stawowych. Są one zbudowane z tkanki łącznej. Ich funkcja jest bardzo istotna: stabilizują staw kolanowy oraz przenoszą obciążenia, chroniąc chrząstkę stawową.

Końce obu kości: udowej i piszczelowej, a także rzepki pokrywa gładka chrząstka stawowa. Chrząstka stawowa zapewnia gładkie ślizganie się kości po sobie. Cały staw jest otoczony przez błonę maziową. Błona ta produkuje płyn stawowy, rodzaj mazi zapewniającej smarowanie i odżywianie chrząstki stawowej. Więzadło krzyżowe tylne znaleźć można również wewnątrz stawu i jest podstawowym stabilizatorem kolana. Znajduje się ku tyłowi w stosunku do ACL i jest od niego dwa razy mocniejsze. Zapobiega przemieszczaniu uda ku przodowi względem piszczeli.

Od zewnątrz stawu znajdują się jeszcze inne więzadła i mięśnie, zapewniające stabilność stawu kolanowego oraz umożliwiające zginanie i prostowanie. Więzadło poboczne boczne i przyśrodkowe zapobiegają przede wszystkim wygięciu kolana na boki.

Uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego

Do uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego dochodzi zazwyczaj podczas zajęć sportowych. ACL może ulec uszkodzeniu w kilki sytuacjach:

• Szybka zmiana kierunku biegu
• Raptowne zwolnienie z szybkiego biegu
• Oparcie się na kończynach po wyskoku
• Uraz podczas kontaktu w trakcie gry
• Silny skręt kolana przy zablokowanej stopie
• Forsowny przeprost kolana

Sporty predysponujące do uszkodzenia to:

• Piłka nożna
• Siatkówka
• Koszykówka
• Sporty walki
• Upadki podczas jazdy na nartach

Objawy po uszkodzeniu więzadła krzyżowego przedniego

W momencie urazu pojawia się ostry ból, któremu często towarzyszy odczuwalny przez pacjent trzask w kolanie podczas zrywania więzadła. Przy dużych urazach pacjenci zgłaszają, że kolano „uciekło” lub wygięło się w nienaturalny sposób. Ostry ból zazwyczaj uniemożliwia dalszą grę lub inne zajęcia sportowe. Po krótkim czasie pacjent stwierdza, że kolano spuchło i nie może w pełni go wyprostować. Związane jest to z krwawieniem do kolana z uszkodzonego więzadła. Pojawia się uczucie pełności, a ruchy stają się bolesne.

Wczesne objawy uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego mogą się różnić. Część pacjentów nie ma wyraźnie zaznaczonego obrzęku, a dolegliwości po urazie są relatywnie niewielkie. Silne dolegliwości bólowe kolana i obrzęk trwają zazwyczaj około 3-6 tygodni, lecz niestabilność może pozostać.

ZOBACZ TEŻ: Czy arytmia wyklucza trening? 

Zerwane więzadło krzyżowe. Co robić?

Obowiązują następujące zasady:

• Odpoczynek, chodzenie przy pomocy kul
• Lód na kolano
• Przeciwobrzękowe układanie kończyny – noga powyżej biodra
• Bandaż na kolano
• Stabilizator kolana zazwyczaj nie jest potrzebny

Więzadło krzyżowe przednie – późniejsze objawy uszkodzenia

W późniejszym czasie uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego może powodować uczucie „uciekania kolana” i brak stabilności. Pacjenci czują się niepewnie na swojej kończynie i uważają na chore kolano. Co jakiś czas zdarzają się „przeskoczenia”, co może powodować ból i obrzęk.

Dolegliwości związane z niestabilnością występują przede wszystkim przy próbie zmiany kierunku biegu. W innych przepadkach zdarzają się nawet podczas czynności dnia codziennego.

Wraz z uszkodzeniem ACL uszkodzeniu ulega łakotka boczna lub przyśrodkowa, więzadła poboczne przyśrodkowe lub chrząstka stawowa.

Rozpoznanie uszkodzenia ACL

Rozpoznanie możliwe jest przede wszystkim na podstawie rozmowy z pacjentem. Sposób w jaki doszło do urazu i zgłaszane objawy nasuwają rozpoznanie. Często po urazie pacjenci podają, że z kolana usunięto krew po wykonaniu iniekcji.

Badanie kolana przez ortopedę potwierdza rozpoznanie. Badanie nie jest bolesne. Wykonane zdjęcie radiologiczne wyklucza uszkodzenie kości. Badanie rezonansu magnetycznego jest użyteczne celem potwierdzenia rozpoznania i może dostarczyć dodatkowych informacji na temat innych uszkodzeń kolana: łąkotek czy chrząstki stawowej.

Czy wszystkie osoby z uszkodzeniem ACL wymagają operacji?

Część osób z uszkodzonym więzadłem krzyżowym przednim nie będzie wymagać operacji. Zaliczyć można do nich osoby, które:

• Nie mają objawów niestabilności kolana
• Nie uprawiają sportów i prowadzą mało aktywny sportowo tryb życia
• Mają chorobę zwyrodnieniową kolana
• Osoby starsze, w starszym wieku rekonstrukcja ACL nie przynosi dobrych wyników

W tych przypadkach zaleca się leczenie nieoperacyjne, czyli rehabilitację. Ćwiczenia wzmacniające mięśnie mogą przywrócić sprawność kolana. Nie zaleca się aktywności związanych z nagłą zmianą kierunku ruchu, podczas których zachodzą ruchy skrętne kolana. W razie potrzeby można stosować specjalne stabilizatory kolana do zajęć sportowych.

Wykonanie zabiegu rekonstrukcji ACL zajęcia się:

• Pacjentom mający objawy niestabilności utrudniające codzienne funkcjonowanie
• Osobom młodym, które planują powrót do sportów kontaktowych, narciarstwa itp.
• Osobom wymagającym dobrej stabilności kolana związanej z wykonywaną pracą: policjanci, strażacy, osoby pracujące na wysokości
• Zawodowym sportowcom

Stabilizacja kolana nie tylko poprawi jakość sportów, lecz także zapobiegnie uszkodzeniom innych struktur kolana na skutek niestabilności.

ZOBACZ TEŻ: Ile powinieneś ważyć w dniu startu? Mniej znaczy lepiej?

Cel leczenia operacyjnego

Celem leczenie jest przywrócenie stabilności kolana. Dzięki dotworzeniu zerwanego sznurka jakim jest ACL powierzchnie stawowe lepiej poruszają się względem siebie, co zapobiega dodatkowym uszkodzeniem kolana takim jak uszkodzenia łąkotek, czy chrząstki stawowej.

Pozwoli to na powrót do uprawiania sportów. Należy pamiętać, że długo trwająca odczuwalna niestabilność kolana może prowadzić do nieodwracalnego zużycia stawu i rozwoju zmian zwyrodnieniowych.

Na czym polega leczenie operacyjne?

Ogólnie, operacja polega na pobraniu ścięgna lub więzadła, przeciągnięciu go przez kolano i przymocowaniu go kości udowej lub piszczelowej. Najczęściej wykorzystuje się w tym celu ścięgna mięśni: smukłego i półścięgnistego lub więzadło rzepki.

Bardzo istotnym etapem leczenia jest odpowiednio dobrany program usprawniania, rehabilitacja. Umożliwia on odzyskanie ruchu w kolanie i wzmocnienie siły mięśniowej.

Zabieg operacyjny z więzadła rzepki

Zabieg odbywa się w znieczuleniu przewodowym „w kręgosłup” lub znieczuleniu ogólnym. Chirurg wykonuje podłużne cięcie z przodu kolana długości około 7-8 cm. Z tego dostępu pobiera się przeszczep z więzadła rzepki, który z oby końców przymocowany jest do fragmentów kości. Następnie wykonuje się dodatkowe punktowe cięcie, przez które wprowadza się artroskop do kolana. Sterylny płyn wpompowywany jest do stawu by uzyskać dobry widok.

W pierwszej kolejności dokładnie ogląda się wszystkie części kolana od środka. Ocenia się zakres uszkodzeń łakotek, chrząstki stawowej więzadła krzyżowego tylnego. W razie konieczności usuwa się uszkodzenia tych struktur kolana lub je naprawia.
Następnie usuwa się resztki uszkodzonego więzadła krzyżowego przedniego. W miejscach, gdzie znajdowało się więzadła krzyżowe przednie wytwarza się 2 tunele: jeden w kości piszczelowej i jeden w kości udowej. Przez wytworzone tunele przeciąga się pobrany wcześniej przeszczep więzadła krzyżowego przedniego. Przeszczep jest napinany i następnie stabilizowany do kości przy pomocy specjalnych śrub.

Na końcu sprawdza się ułożenie więzadła w kolanie i stabilność jego umocowania. Na skórę w miejscu cięć zakłada się szwy skórne. Możliwe jest także założenie szwu umieszczonego pod skórą, tzw. szwu śródskórnego. Zakłada się opatrunek na ranę i bandaż.

Zabieg operacyjny z użyciem ścięgien zginaczy

Technika wykonania jest bardzo podobna co opisanej powyżej. Zamiast jednego cięcia w przedniej części kolana wykonuje się 2 punktowe cięcia i jedno długości 2-3 cm. Przez ostatnie z nich pobiera się ścięgna 2 mięśni: półścięgnistego i smukłego.

Pobrane ścięgna opracowuje się i przeciąga przez wytworzone wcześniej kanały kostne. Przeszczep ten przymocowuje się do kości używając zazwyczaj śrub.

Więzadło krzyżowe przednie – ryzyko powikłań związanych z rekonstrukcją

Technika wykonania rekonstrukcji ACL poprawiła się istotnie w ostatnich latach. Tak jak każdy zabieg operacyjny, również rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego pociąga za sobą pewne ryzyko. Biorąc pod uwagę niewielką inwazyjność zabiegu jest ono niewielkie. Zabieg ten jest bezpieczny i niesie małe ryzyko powikłań.
Możliwe powikłania:

• Infekcja
• Zakrzepica naczyń głębokich
• Miejscowe zaburzenia czucia w okolicach dojść operacyjnych
• Urazy nerwów, naczyń
• Krwawienie pooperacyjne

Przygotowanie do operacji

Przygotowanie do operacji rekonstrukcji ACL rozpoczyna się kilka dni wcześniej. Przygotowania te są niezbędne, aby jak tylko można ograniczyć ryzyko powikłań i uczynić operację jak najbardziej bezpieczną zarówno dla lekarza jak i pacjenta. Każdy, kto został zakwalifikowany do zabiegu rekonstrukcji otrzyma wytyczne dotyczące zakresu przygotowania.

Konieczne jest wykonie podstawowych badań krwi. Szczegółowe informacje zawarte są na karcie informacyjnej dla pacjenta. Przed zabiegiem operacyjnym należy prowadzić oszczędny tryb życia i unikać kontaktu z osobami mającymi infekcję.

Okres pobytu w szpitalu trwać będzie 2 dni. W dniu zabiegu warto również wykąpać się pod prysznicem używając do tego mydła antybakteryjnego (PROTEX – do kupienia w aptece).
Ważnym jest, aby być na czczo (6 godzin bez jedzenia i picia).

Przejęcie do szpitala. Co należy ze sobą zabrać?

1. Wszystkie dokumenty i wyniki badań, które wymienione są w karcie informacyjnej o przygotowaniu przedoperacyjnym.
2. Karty informacyjne z poprzednich pobytów szpitalnych.
3. Listę obecnie zażywanych leków.

Po przyjęciu na oddział sprawdzona zostanie dokumentacja medyczna oraz odbędzie się ponowne badanie kliniczne.

ZOBACZ TEŻ: Co powinien badać sportowiec?

Zabieg operacyjny

Zabieg operacyjny jest całkowicie bezbolesny, gdyż pacjenci mają wykonane znieczulenie przewodowe „w kręgosłup” lub znieczulenie ogólne. Około 30 minut przed znieczuleniem pacjent otrzymuje dożylnie antybiotyk. Podawany jest on profilaktycznie, aby ograniczyć ryzyko infekcji. Profilaktyczne podawanie antybiotyku może być przedłużone przez kolejne kilka dni w razie potrzeby.

Po przewiezieniu na blok operacyjny zostaje się przygotowanym do zabiegu. Anastezjolog podaje znieczulenie. Następnie pacjent zostaje ułożony na plecach, a kończyny dolne okryte obłożeniem operacyjnym. Wtedy rozpocznie się właściwa część procedury.

Czas trwania zabiegu to zazwyczaj 40-80 minut. Uwzględniając jednak wstępne przygotowanie jak i czynności po zabiegu czas pobytu na sali operacyjnej może być dłuższy. Warto tu wspomnieć, że czas wykonania operacji nie jest najistotniejszym czynnikiem dla chirurga. W niektórych przypadkach czas zabiegu jest dłuższy z powodu trudnych warunków miejscowych, w innych operację można wykonać szybciej. Najważniejszym jest dobry wynik operacyjny, a czas zabiegu ma znacznie drugorzędne.

Krótko po operacji

Po operacji pacjent zostaje przewieziony na salę pooperacyjną, gdzie zapewniony jest wzmożony nadzór pielęgniarki i lekarza anestezjologa. Wokół kolana znajdować się będzie bandaż, a operowana okolica zostanie obłożona chłodnym kompresem. Chirurg powiadomi o przebiegu i zakresie przeprowadzonej operacji. Poinstruuje także co dalszego postępowania. Do wkłucia dożylnego znajdującego się na kończynie górnej podawane będą leki przeciwbólowe w razie potrzeby.

Zapobieganie bólowi pooperacyjnemu jest ważnym czynnikiem opieki po zabiegu. Jeśli pojawi się ból nie należy zwlekać z przyjęciem leków przeciwbólowych. Błędem jest czekanie na przyjęcie leków przeciwbólowych do czasu kiedy ból będzie silny. Przy znacznie nasilonych dolegliwościach dawki leków niezbędnych do zmniejszenia bólu są znacznie większe, a skuteczność leków spada. Tak więc należy przyjąć leki przeciwbólowe jeśli tylko ból zaczyna narastać.

Następnego dnia po zabiegu

Rano zmieniony zostanie opatrunek. Pacjentowi zostaną pokazane ćwiczenia, które należy wykonać po wypisie ze szpitala oraz zostanie poinstruowany w jaki sposób chodzić o kulach i jak obciążać operowaną kończynę.

Po wypisie pacjent porusza się się przy asekuracji kul łokciowych. Zazwyczaj są one potrzebne przez okres 2-3 tygodni. Zaleca się wykonywanie wyuczonych ćwiczeń kolana przez ten czas. Zaleca się prowadzenie rehabilitacji pod kontrolą rehabilitanta. 

Normalnym jest, że kolano może być obrzęknięte po operacji. Obrzęk można zmniejszyć podnosząc kończynę ku górze podczas siedzenia lub leżenia. Kończyna powinna znajdować się powyżej stawu biodrowego. Należy też okładać operowane kolano lodem w foliowych workach (3-4 razy dziennie prze 20-30 minut). Pierwsza wizyta kontrolna będzie miała miejsce kilka dni po operacji, a następna po kolejnym tygodniu. Podczas drugiej wizyty usunięte będą szwy.

Powrót do sprawności

Powrót do sprawności zależy przede wszystkim od regularnych ćwiczeń i poprawności ich wykonywania. Jazda samochodem jako kierowca możliwa jest po odstawieniu kul łokciowych, czyli zazwyczaj po 3-4 tygodniach. Chyba, że ustalono inaczej. Jazda rowerem, lekki trucht, pływanie kraulem lub na grzebiecie możliwe jest po koło 6 tygodniach (kolano można zamoczyć gdy rany są dobrze zagojone, co zazwyczaj zajmuje 2-3 tygodnie). Nie należy pływać żabką. Mimo, że rany operacyjne są niewielkie, zakres operacji wewnątrz kolana jest znacznie większy. Dlatego też okres powrotu do sprawnego chodzenia może zająć kilka tygodni.

Najlepszym sposobem przyspieszenia powrotu sprawności jest odpowiednia rehabilitacja. Powrót do sportów kontaktowych możliwy jest po koło 5-6 miesiącach. Dopiero po tym gdy nastąpi przebudowa przeszczepu.